药品使用免责协议书

药品使用免责协议书甲方（药品提供方）：名称：[药品提供方公司名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]乙方（药品使用方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要使用甲方提供的药品，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、药品的详细描述1.药品名称：[具体药品名称]2.规格：[药品规格，如片剂、胶囊剂、注射剂等具体规格]3.剂型：[说明药品的剂型，如片剂、胶囊、注射剂等]4.生产厂家：[药品生产厂家名称]5.药品用途：该药品主要用于治疗乙方所患的[具体疾病名称]，其作用机制为[简要说明药品的作用原理]。6.药品使用方法及剂量：使用方法：[详细说明药品的使用方式，如口服、注射、外用等具体方法]剂量：根据乙方的病情及身体状况，药品的使用剂量为[每次使用剂量]，每日[使用次数]。在使用过程中，应严格按照医嘱进行调整，如出现病情变化或其他特殊情况，需及时告知甲方或相关医疗人员。7.药品不良反应及注意事项：已知不良反应：在使用该药品过程中，可能会出现以下不良反应：[列举已知的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、头晕等，并说明可能出现的概率及严重程度]。注意事项：用药期间应注意观察自身症状，如出现不适或异常反应，应立即停止使用并告知甲方或相关医疗人员。该药品可能会与其他药物发生相互作用，在使用本药品前，乙方应告知甲方或相关医疗人员正在使用的其他药品及保健品，以便评估是否存在相互作用的风险。如因未如实告知而导致的不良后果，由乙方自行承担责任。对本药品过敏者禁用，过敏体质者慎用。在使用药品前，乙方应确保自身不存在对该药品过敏的情况。如因乙方隐瞒过敏史而导致的过敏反应等不良后果，由乙方自行承担责任。药品应按照说明书要求的储存条件进行保存，避免阳光直射、潮湿、高温等环境因素影响药品质量。乙方应妥善保管药品，如因保存不当导致药品变质或失效，由此产生的后果由乙方自行承担。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：甲方有权按照国家法律法规及相关规定，向乙方收取药品的合理费用。甲方有权要求乙方如实告知其病情、用药史、过敏史等相关信息，以便准确判断乙方是否适合使用本药品。甲方有权在必要时对乙方的用药情况进行跟踪和回访，了解药品的使用效果及不良反应等情况。2.义务：甲方应确保所提供的药品符合国家药品质量标准，具有合法的生产、经营资质，并向乙方提供药品的相关资料，包括药品说明书、质量检验报告等。甲方应向乙方详细说明药品的使用方法、剂量、注意事项等内容，确保乙方正确使用药品。在乙方使用药品过程中，如乙方对药品使用存在疑问，甲方应及时给予解答和指导。甲方应按照约定的时间和方式向乙方提供药品，确保乙方用药的连续性。如因特殊原因无法按时提供药品，应提前通知乙方，并协助乙方解决药品供应问题。（二）乙方权利义务1.权利：乙方有权要求甲方提供符合质量标准的药品，并了解药品的详细信息。乙方有权在使用药品过程中，就药品的使用方法、剂量、不良反应等问题向甲方咨询，甲方应给予解答和指导。乙方在按照医嘱正确使用药品后，如因药品质量问题导致的不良后果，乙方有权要求甲方承担相应责任。2.义务：乙方应如实向甲方告知其病情、用药史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报相关信息而导致的不良后果，由乙方自行承担责任。乙方应严格按照甲方告知的药品使用方法、剂量及注意事项使用药品，不得自行增减剂量、改变使用方法或停药。如因乙方违反用药规定而导致的不良后果，由乙方自行承担责任。乙方应妥善保管药品，按照说明书要求的储存条件进行保存。如发现药品有变质、损坏等情况，应及时告知甲方。乙方应按照约定向甲方支付药品费用。如乙方逾期未支付费用，应按照合同约定承担违约责任。三、药品使用风险及免责条款1.风险提示：尽管甲方已尽最大努力确保所提供药品的质量和安全性，但药品的使用仍存在一定风险，可能会出现不良反应、过敏反应、病情加重等情况。乙方的病情本身具有复杂性和不确定性，即使使用了本药品，也不能保证一定能够达到预期的治疗效果。2.免责条款：在符合法律法规规定的前提下，甲方对乙方因使用本药品而产生的任何直接或间接损失、损害，包括但不限于人身伤害、财产损失、医疗费用增加等，均不承担任何赔偿责任，但因甲方故意或重大过失导致药品质量问题的除外。乙方明确知晓并同意，在使用本药品过程中，如因自身病情发展、个体差异、未按照医嘱使用药品、存在其他未告知的疾病或健康问题等原因导致的任何不良后果，均由乙方自行承担责任，与甲方无关。如因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致甲方无法正常提供药品或乙方无法正常使用药品，由此产生的后果双方互不承担责任，但双方应及时采取措施尽量减少损失，并相互协助解决因不可抗力因素导致的问题。四、违约责任1.甲方违约责任：若甲方提供的药品不符合国家药品质量标准或因甲方原因导致药品存在质量问题，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。如甲方未按照约定的时间和方式向乙方提供药品，导致乙方用药中断或延误病情，甲方应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据乙方实际损失情况确定，但最高不超过本合同约定的药品总金额的[x]%。2.乙方违约责任：若乙方未按照约定向甲方支付药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权停止提供药品，并要求乙方支付全部药品费用及违约金。如乙方违反药品使用规定，自行增减剂量、改变使用方法或停药，导致自身病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，与甲方无关。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于甲方为乙方提供药品所支付的成本、因乙方违约导致的其他间接损失等。乙方如故意隐瞒或虚报病情、用药史、过敏史等相关信息，甲方有权解除本合同，并要求乙方返还已使用的药品及支付相应的费用。乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方为乙方提供药品所支付的成本、因乙方违约导致的其他间接损失等。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方使用完本合同约定的药品或双方协商一致解除合同之日止。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。如补充协议与本合同有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______