医疗免责协议书范文

医疗免责协议书范文甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情]需要在甲方处接受[医疗服务项目]治疗，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方就医疗服务过程中的相关事宜达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）医疗服务内容1.甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于[详细列举各项医疗服务，如诊断、检查、治疗手段、手术操作等]。2.甲方将根据乙方的病情，按照医疗行业的规范和标准，由具备相应资质的医护人员为乙方制定个性化的治疗方案，并实施相应的医疗措施。（二）标的物本次医疗服务所针对的标的物为乙方的[具体病情及身体部位]，旨在通过医疗手段改善乙方的健康状况，缓解或消除相关病症。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，以便做出准确的诊断和治疗方案。对于乙方不配合治疗、隐瞒重要病情信息等可能影响治疗效果的行为，有权要求乙方改正，并采取相应措施确保医疗服务的顺利进行。2.义务按照国家法律法规、医疗卫生行业规范和标准，为乙方提供安全、有效的医疗服务。配备专业的医护人员，确保医护人员具备相应的资质和技能，并在医疗服务过程中严格遵守职业道德和操作规范。向乙方充分说明病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等与医疗服务相关的信息，确保乙方在充分知情的情况下做出治疗决策。对乙方的个人信息和医疗资料予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等与医疗服务相关的信息，对不理解的内容有权要求甲方进行解释说明。有权要求甲方按照约定的医疗服务内容和标准提供服务，对甲方的医疗服务质量进行监督。在医疗服务过程中，有权根据自身意愿决定是否继续接受治疗，但应承担因自行终止治疗可能导致的后果。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方的治疗方案，按照医护人员的要求进行各项检查、治疗和康复训练，按时服药、定期复诊。按照约定支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。三、医疗风险告知与免责约定（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，已向乙方充分说明本次治疗可能存在的风险，包括但不限于[详细列举可能的医疗风险，如手术风险、麻醉风险、药物不良反应、感染风险、病情恶化风险等]。2.乙方已充分理解并知晓上述医疗风险，自愿承担因接受本次医疗服务可能产生的一切风险和后果。（二）免责约定1.基于医疗行为本身的特殊性和不确定性，甲方对于因不可预见、不可避免、不可克服的客观因素导致的医疗意外、并发症、病情恶化等不良后果，不承担责任，但甲方应尽最大努力采取合理措施减少损失和降低风险。2.在医疗服务过程中，如因乙方自身原因（如隐瞒病情、不配合治疗、违反医嘱等）导致的不良后果，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若因第三方原因（如医疗器械质量问题、药品不良反应等）导致乙方出现不良后果，甲方应积极协助乙方采取措施解决问题，并配合乙方追究第三方的责任，但甲方对乙方不承担直接赔偿责任。四、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.乙方应支付的医疗费用总计为人民币[x]元，具体费用明细详见附件《医疗费用清单》。2.医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费等与本次医疗服务相关的所有费用。（二）支付方式1.乙方应在[支付时间节点]前向甲方支付全部医疗费用。2.支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账、支票等]。乙方应确保支付渠道的畅通和支付信息的准确无误，如因支付方式或信息问题导致支付失败或延误，由乙方自行承担责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方医护人员的过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照法律法规的规定承担违约责任。2.甲方违反保密义务，泄露乙方个人信息或医疗资料的，应向乙方支付违约金人民币[x]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。2.乙方违反如实告知义务，隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方做出错误诊断或治疗方案，给乙方自身造成损害的，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元。3.乙方不配合甲方的治疗方案，拒绝接受检查、治疗或康复训练，影响治疗效果的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。乙方应自行承担因终止治疗可能导致的一切后果。六、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商一致的，可签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）诉讼解决若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且乙方结清全部医疗费用之日止。（二）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或法律法规政策变化等原因导致本协议无法继续履行或部分条款无效的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________________签订日期：__