住院私了协议书范本

住院私了协议书范本甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________家庭住址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________家庭住址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在住院期间发生了相关事宜，甲乙双方经友好协商，就甲方住院期间的相关问题达成如下私了协议：一、住院情况概述甲方因[具体病情]于[住院日期]入住[医院名称]进行治疗，在住院过程中，双方就后续处理事宜进行协商，并达成一致意见，签订本私了协议。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定履行赔偿及相关义务。甲方有权对自身病情的诊断、治疗过程及结果进行了解。2.义务甲方应如实向乙方陈述其病情、治疗过程及相关情况，不得隐瞒或虚报。甲方应积极配合乙方履行本协议约定的各项义务，包括但不限于提供相关病历资料、协助办理理赔手续等。甲方在接受乙方赔偿后，不得就本次住院事件再向乙方提出任何超出本协议约定范围的索赔要求。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方提供真实、完整的病情及治疗信息，以便准确评估责任和赔偿金额。乙方有权在支付赔偿款项后，要求甲方签署相关收款凭证及证明文件。2.义务乙方应按照本协议约定向甲方支付赔偿款项，支付方式为[具体支付方式，如一次性支付或分期支付，分期支付需注明每期支付时间和金额]。乙方应积极协助甲方办理与本次住院相关的保险理赔等事宜，如因乙方原因导致甲方无法获得保险理赔或理赔金额减少，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应妥善保管与本次私了协议相关的所有文件和资料，不得擅自销毁或篡改。三、赔偿事项及金额（一）医疗费用赔偿乙方同意赔偿甲方在本次住院期间所产生的全部医疗费用，共计人民币[x]元。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。甲方应提供正规的医疗费用发票及相关明细清单作为乙方支付赔偿的依据。（二）误工费赔偿考虑到甲方因本次住院耽误工作，乙方同意赔偿甲方误工费人民币[x]元。甲方应提供所在单位出具的误工证明，包括误工时间、月工资收入等信息，乙方根据甲方提供的证明进行赔偿。（三）护理费赔偿由于甲方在住院期间需要专人护理，乙方同意赔偿甲方护理费人民币[x]元。护理费赔偿标准按照当地护工市场行情及甲方实际护理需求确定。甲方应提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证（如有）。（四）营养费赔偿根据甲方的病情及医生建议，乙方同意赔偿甲方营养费人民币[x]元。营养费用于甲方补充营养，促进身体恢复。（五）精神损害抚慰金赔偿鉴于本次住院事件给甲方身体和精神上带来一定的痛苦，乙方同意赔偿甲方精神损害抚慰金人民币[x]元。上述各项赔偿费用总计人民币[x]元，乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内支付至甲方指定的银行账户（账户信息：开户银行[银行名称]，账号[具体账号]，户名[甲方姓名]）。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报病情、治疗情况等重要信息，导致乙方支付的赔偿金额与实际应赔偿金额不符，甲方应返还乙方多支付的赔偿款项，并按照多支付金额的[x]%向乙方支付违约金。2.若甲方在接受乙方赔偿后，又就本次住院事件向乙方提出任何超出本协议约定范围的索赔要求，甲方应全额退还乙方已支付的赔偿款项，并按照赔偿款项总额的[x]%向乙方支付违约金。同时，甲方还应承担乙方因应对甲方额外索赔而产生的一切费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的一切费用。2.若乙方违反本协议约定，擅自销毁或篡改与本次私了协议相关的文件和资料，导致甲方权益受损，乙方应按照赔偿款项总额的[x]%向甲方支付违约金，并承担由此给甲方造成的全部损失。五、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若一方出现不可抗力等不可预见、不可避免且不可克服的情形，导致无法继续履行本协议的，该方应及时通知对方，并提供相关证明文件。经双方协商一致，可以解除本协议，双方互不承担违约责任。但因解除协议给对方造成损失的，应按照公平合理的原则进行分担。3.若本协议签订后，出现新的情况或证据表明甲方的损失超过本协议约定的赔偿范围，双方应重新协商赔偿事宜。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年_