医院顾客赔偿协议书

医院顾客赔偿协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（顾客）：姓名：[顾客姓名]性别：[顾客性别]身份证号码：[身份证号]地址：[顾客地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受医疗服务过程中产生了相关纠纷，经双方友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、医疗服务情况及纠纷概述乙方于[就诊时间]因[具体病情或医疗需求]前往甲方医院就诊，甲方为乙方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗等一系列医疗服务。在医疗服务过程中，双方就医疗方案、治疗效果、费用等方面产生了争议。经双方初步沟通及对相关病历资料等的核查，发现可能存在[简述纠纷产生的具体原因，如医疗操作失误、误诊等]情况，导致乙方身体出现了[描述乙方身体所受的损害状况，如病情加重、出现并发症等]损害后果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息及病情资料，以便进行合理的诊断和治疗。对于乙方提出的赔偿要求，有权根据实际情况及相关法律法规进行审核和判断。2.义务有义务按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的医疗服务。妥善保管与乙方诊疗相关的病历资料、检查报告、治疗记录等，保证资料的真实性、完整性和可追溯性。积极配合乙方对医疗纠纷进行调查和协商解决，如实向乙方说明医疗过程及相关情况。根据本协议约定，向乙方承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供符合质量要求的医疗服务，并在医疗过程中享有知情权、选择权等合法权益。对于在甲方处接受的医疗服务及由此产生的纠纷，有权要求甲方给予合理的解释和说明。根据本协议约定，获得甲方相应的赔偿。2.义务有义务如实向甲方告知自身病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，积极配合甲方进行诊断和治疗。按照医院的规定和要求，及时支付医疗费用。在纠纷处理过程中，遵守法律法规及医院的相关规定，不得采取过激行为影响医院正常秩序。三、赔偿事项及金额经双方共同协商，甲方同意向乙方支付以下赔偿款项：（一）医疗费赔偿甲方同意赔偿乙方因本次医疗纠纷所产生的后续医疗费用共计人民币[x]元。该费用包括但不限于乙方为治疗因甲方医疗行为导致的损害后果而产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应提供真实有效的医疗费用票据作为报销凭证，如因乙方提供虚假票据导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。（二）误工费赔偿考虑到乙方因本次医疗纠纷导致身体受损无法正常工作，甲方赔偿乙方误工费人民币[x]元。误工费计算标准为乙方受伤前[具体行业]的平均工资水平乘以误工天数。误工天数根据乙方的实际误工情况及医院出具的诊断证明确定，最长不超过[法定最高误工天数]天。乙方应向甲方提供工作单位出具的误工证明、工资收入证明等相关材料，以证明其误工损失情况。（三）护理费赔偿因乙方身体需要护理，甲方赔偿乙方护理费人民币[x]元。护理费根据乙方的护理依赖程度及当地护理行业的收费标准确定。护理期限根据乙方的实际恢复情况及医院建议确定，最长不超过[法定最高护理期限]天。乙方如需聘请护工进行护理，应提供护工服务协议及支付凭证等相关材料。（四）营养费赔偿为帮助乙方身体恢复，甲方赔偿乙方营养费人民币[x]元。营养费根据乙方的伤情及医生建议确定，按照每天[x]元的标准计算，赔偿期限为[具体营养期]天。（五）精神损害抚慰金赔偿鉴于本次医疗纠纷给乙方造成了一定的精神痛苦，甲方赔偿乙方精神损害抚慰金人民币[x]元。精神损害抚慰金的数额综合考虑了乙方的损害后果、甲方的过错程度、当地的司法实践等因素确定。（六）其他赔偿双方经协商一致，确认甲方还需向乙方支付其他赔偿款项共计人民币[x]元（如有其他需明确列举的赔偿项目，在此详细说明）。以上各项赔偿款项总计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。四、赔偿支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]如甲方未按照约定时间支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行赔偿义务，除应继续履行支付义务外，还应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等实现债权的费用）。2.若乙方违反本协议约定，如未如实提供相关信息、采取过激行为影响医院正常秩序等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方应在接到甲方通知后的[x]个工作日内，向甲方支付损失赔偿款。如乙方未按时支付，每逾期一日，应按照应支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的赔偿款项及按照银行同期贷款利率支付资金占用费。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次医疗纠纷的权利义务即告终结，任何一方不得再就本次纠纷向对方主张权利。但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：______________