口腔正畸免责协议书

口腔正畸免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟在甲方处接受口腔正畸治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就口腔正畸治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）口腔正畸治疗项目1.乙方将在甲方处接受全面的口腔检查，包括但不限于口腔x光片拍摄、牙齿模型制取等，以确定乙方的口腔正畸治疗方案。2.根据乙方的口腔状况和治疗需求，甲方将为乙方提供个性化的口腔正畸治疗服务，具体包括但不限于佩戴固定矫治器、隐形矫治器等进行牙齿矫正。3.在治疗过程中，甲方将根据乙方牙齿矫正的进展情况，定期为乙方进行复诊，调整矫治器的力度和位置，确保治疗效果。（二）治疗预期效果1.通过口腔正畸治疗，甲方旨在帮助乙方改善牙齿排列不齐的问题，使乙方的牙齿达到整齐、美观的效果，提升面部整体协调性。2.治疗过程中，甲方将尽力恢复乙方牙齿的正常咬合功能，减少因牙齿排列问题可能引发的咀嚼困难、颞下颌关节紊乱等并发症。（三）治疗周期1.口腔正畸治疗周期通常较长，具体时间将根据乙方的牙齿畸形程度、治疗方法以及乙方的配合情况等因素确定。预计治疗周期为______个月至______个月。2.在治疗过程中，如因乙方自身原因（如未按时复诊、不遵守医嘱等）导致治疗周期延长，甲方不承担额外的责任。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的口腔健康状况、病史及过敏史等相关信息，以便制定合理的治疗方案。根据乙方的治疗需求和口腔状况，有权选择合适的治疗方法和矫治器，并向乙方详细说明治疗方案、预期效果、治疗风险等相关事项。在乙方未按照约定支付治疗费用或不遵守医嘱的情况下，有权暂停或终止治疗服务。2.义务按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的口腔正畸治疗服务。安排具备相应资质和经验的医生及医疗团队为乙方进行治疗，并确保治疗过程的质量和安全。向乙方详细说明治疗方案、预期效果、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方充分了解并同意治疗方案后签署本协议。在治疗过程中，定期为乙方进行复诊，及时调整治疗方案，解答乙方的疑问，并记录治疗过程和乙方的口腔状况变化。为乙方提供的治疗服务应符合相关医疗质量标准，保证治疗效果的稳定性和可靠性。如因甲方过错导致治疗效果不佳或出现医疗事故，甲方应承担相应的法律责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的资质、医疗团队情况、治疗方案、预期效果、治疗风险、收费标准等相关信息。在充分了解治疗相关信息后，有权自主决定是否接受甲方提供的口腔正畸治疗服务。有权对治疗过程中出现的问题向甲方提出疑问和建议，并要求甲方给予合理的解释和答复。2.义务如实向甲方告知自己的口腔健康状况、病史、过敏史等相关信息，如因隐瞒或不实告知导致治疗出现问题，乙方应承担相应的责任。按照本协议约定及甲方的要求按时支付治疗费用。如逾期未支付，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。严格遵守甲方制定的治疗方案和医嘱，按时复诊，积极配合治疗。如因乙方自身原因未按时复诊或不遵守医嘱导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任。在治疗过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医生。未经甲方书面同意，乙方不得擅自中断治疗或更换治疗机构，否则视为乙方违约，甲方有权要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金，并有权追究乙方的违约责任。三、费用及支付方式（一）治疗费用1.乙方应向甲方支付的口腔正畸治疗总费用为人民币______元（大写______元整）。此费用包含口腔检查、诊断、治疗方案制定、矫治器材料及制作、治疗过程中的复诊、调整等全部费用，但不包含可能因乙方特殊需求或超出常规治疗范围而产生的额外费用。2.如在治疗过程中因乙方口腔状况变化需要增加治疗项目或更换矫治器类型，甲方将提前告知乙方，并根据实际情况合理调整治疗费用，乙方应按照调整后的费用支付。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。2.在治疗过程中，乙方应根据甲方的通知，按照治疗阶段按时支付剩余治疗费用。具体支付时间和金额如下：治疗进行到第______个月时，乙方应支付治疗费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。治疗进行到第______个月时，乙方应支付治疗费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。......3.如乙方未能按照上述约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供治疗服务，或因甲方过错导致治疗效果不佳、出现医疗事故等，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还乙方已支付的治疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如误工费、交通费等），并按照治疗费用的______%向乙方支付违约金。2.如甲方未按照约定时间为乙方进行复诊，每逾期一日，应按照治疗费用的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的治疗费用及按照治疗费用的______%支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。2.如乙方未遵守甲方制定的治疗方案和医嘱，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付全部治疗费用。3.乙方擅自中断治疗或更换治疗机构的，视为乙方违约，甲方有权要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金，并有权追究乙方的违约责任。违约金金额为治疗费用的______%。如因乙方违约给甲方造成其他损失的，乙方应予以赔偿。4.若乙方提供虚假信息，导致甲方在不知情的情况下进行治疗并造成不良后果的，乙方应承担全部法律责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失、支付违约金等。违约金金额为治疗费用的______%。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字