伤害责任认定协议书

伤害责任认定协议书甲方（伤害方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受害方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方与乙方之间于[具体日期]，在[具体地点]发生了一起伤害事件，为明确双方责任，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，双方就伤害责任认定及相关事宜达成如下协议：一、事件概述[详细描述伤害事件发生的经过，包括时间、地点、起因、经过和结果等情况]二、伤害事实及结果1.乙方身体受到的伤害情况如下：[详细描述乙方受伤的部位、程度，例如头部擦伤、手臂骨折等，并注明是否经过医院诊断及诊断结果]2.乙方因本次伤害所遭受的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、营养费等，共计人民币[x]元。乙方应提供相关的票据及证明材料作为损失的依据。三、责任认定经双方充分协商及对事件的全面了解，认定本次伤害事件中：1.甲方对乙方所遭受的伤害负有[具体责任比例]的责任。甲方的行为与乙方的伤害结果之间存在直接的因果关系，甲方在事件过程中存在[列举甲方存在的过错行为，如未尽安全注意义务、故意实施伤害行为等]行为，导致乙方受到伤害。2.乙方对本次伤害事件负有[具体责任比例]的责任。乙方在事件过程中存在[列举乙方存在的过错行为，如自身疏忽大意、违反某些规定等]行为，对伤害结果的发生起到了一定的作用。四、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次伤害事件相关的合理证明材料，以便核实乙方所主张的损失情况。在法律允许的范围内，对乙方主张的过高或不合理的赔偿要求进行抗辩。2.义务按照本协议约定的责任比例，承担对乙方的损害赔偿责任。积极协助乙方办理与伤害事件相关的保险理赔等事宜，提供必要的证明文件。如乙方因本次伤害需要后续治疗，甲方应根据实际情况提供必要的协助。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定，要求甲方承担相应的损害赔偿责任。有权要求甲方支付因本次伤害事件产生的合理费用，包括但不限于医疗费用、误工费等。在身体允许的情况下，配合相关部门及甲方对本次伤害事件进行调查和处理。2.义务如实向甲方陈述本次伤害事件的经过及自身受伤情况，提供真实有效的证明材料。按照本协议约定的责任比例，承担自身应承担的责任。积极配合治疗，尽量减少因伤害造成的损失扩大。五、损害赔偿1.基于上述责任认定，甲方应向乙方支付损害赔偿金共计人民币[x]元。该款项包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费等各项损失。2.支付方式及时间：甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付损害赔偿金的[x]%，即人民币[x]元。剩余款项人民币[x]元，甲方应在乙方提供全部相关证明材料且经甲方核实无误后的[x]个工作日内支付完毕。3.乙方应在收到甲方支付的每笔款项后的[x]个工作日内，向甲方出具收款凭证。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付损害赔偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部损害赔偿金及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方未按照本协议约定如实提供相关证明材料或故意扩大损失，甲方有权扣除相应的赔偿金额，并要求乙方返还已支付的不合理部分款项。乙方还应承担因此给甲方造成的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：_________________