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文档简介
农村工伤私了协议书甲方(伤者):姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________家庭住址:__________联系电话:__________乙方(雇主):姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________家庭住址:__________联系电话:__________鉴于甲方在为乙方提供劳务过程中发生工伤事故,现双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经友好协商,就甲方工伤事故赔偿事宜达成如下协议:一、工伤事故概述1.事故经过:[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况,例如:[具体日期],甲方在乙方位于[具体地点]的[工作场所]从事[工作内容]时,因[具体原因]导致身体受到伤害。]2.受伤部位及程度:甲方[具体受伤部位]受伤,经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果],目前已进行了相应的治疗,病情稳定,但仍需后续康复治疗和观察。二、赔偿项目及金额1.医疗费:乙方已支付甲方在工伤治疗期间的全部医疗费共计人民币[x]元。该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费等所有与工伤治疗相关的费用。2.误工费:考虑到甲方因工伤无法正常工作,乙方同意向甲方支付误工费。误工费按照甲方受伤前平均日工资[x]元/天计算,误工期限自工伤事故发生之日起至[确定的误工截止日期],共计[误工天数]天,误工费总计人民币[x]元。3.护理费:因甲方受伤后生活需要他人护理,乙方同意支付护理费。护理费标准为每天[x]元,护理期限自工伤事故发生之日起至[确定的护理截止日期],共计[护理天数]天,护理费总计人民币[x]元。4.营养费:根据甲方的伤情,乙方同意支付营养费。营养费标准为每天[x]元,营养期限自工伤事故发生之日起至[确定的营养截止日期],共计[营养天数]天,营养费总计人民币[x]元。5.一次性伤残补助金:经双方协商,乙方同意向甲方支付一次性伤残补助金。根据甲方的伤残等级(经[专业鉴定机构名称]鉴定为[伤残等级]级),按照国家相关标准计算,一次性伤残补助金为人民币[x]元。6.一次性工伤医疗补助金:鉴于甲方受伤后可能需要后续的医疗费用及考虑到其工伤对未来生活的潜在影响,乙方同意向甲方支付一次性工伤医疗补助金人民币[x]元。该补助金用于甲方后续可能发生的与工伤相关的医疗费用及其他潜在费用支出。7.一次性伤残就业补助金:因甲方工伤后可能无法再继续从事原工作,乙方同意支付一次性伤残就业补助金。按照当地规定及甲方的伤残情况,一次性伤残就业补助金为人民币[x]元。该补助金用于弥补甲方因工伤导致就业受限而遭受的经济损失。8.其他费用:双方确认,除上述各项费用外,乙方不再承担甲方因本次工伤事故产生的其他任何费用,包括但不限于康复费、器具费、交通费、住宿费等。甲方承诺在签订本协议后,不得再就本次工伤事故向乙方主张任何其他费用。以上各项赔偿费用总计人民币[x]元(大写:[大写金额])。三、支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,将上述赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:__________账户名称:__________账号:__________四、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿费用。有权要求乙方协助办理与工伤赔偿相关的手续和证明文件,如提供病历、诊断证明、鉴定报告等资料。2.义务向乙方如实陈述工伤事故发生的经过及自身伤情,不得隐瞒或虚报。积极配合乙方及相关部门进行工伤事故的调查、处理及后续的赔偿事宜办理,提供必要的协助和资料。按照本协议约定接受乙方支付的赔偿款,并签署收款确认书。在收到乙方支付的赔偿款后,不得再就本次工伤事故向乙方主张任何其他权利或费用,除非本协议另有约定或存在法定情形。严格遵守国家法律法规及本协议约定,不得将本协议内容泄露给任何第三方,不得利用本协议谋取不正当利益。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实陈述工伤事故情况,提供相关证明材料,以便乙方核实赔偿金额的合理性。在支付赔偿款后,有权要求甲方签署收款确认书及相关文件,证明乙方已履行赔偿义务。2.义务按照本协议约定及时、足额向甲方支付各项赔偿费用。为甲方提供必要的协助和支持,配合甲方办理与工伤赔偿相关的手续和证明文件,如协助甲方申请工伤认定、劳动能力鉴定等。对甲方因本次工伤事故造成的伤害表示歉意,并采取措施避免类似事故再次发生,加强安全生产管理。严格遵守国家法律法规及本协议约定,不得擅自变更或解除本协议,不得故意拖延支付赔偿款或拒绝履行赔偿义务。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金,违约金总计为未支付金额的[x%]。同时,乙方还应承担甲方因主张权利而产生的所有费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定,如隐瞒或虚报伤情、泄露协议内容、再就本次工伤事故向乙方主张其他权利等,乙方有权要求甲方返还已支付的全部赔偿款,并承担乙方因甲方违约行为而遭受的所有损失,包括但不限于因甲方主张权利导致的诉讼费、律师费、差旅费等费用支出,以及乙方因甲方违约行为而对第三方承担的赔偿责任等。同时,甲方应按照违约行为给乙方造成损失金额的[x%]向乙方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。3.本协议附件包括甲方的病历、诊断证明、鉴定报告、收款确认书等相关文件,与本协议正文具有同等法律效力。甲方(签字/盖章):_______
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