人流术前签字协议书

人流术前签字协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟进行人工流产手术，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、手术内容及风险告知1.手术名称：人工流产手术2.手术目的：通过手术终止乙方意外妊娠。3.手术风险麻醉风险：包括但不限于药物过敏、呼吸抑制、心跳骤停等，严重时可危及生命。出血风险：手术中可能出现出血较多，需要进行止血处理，甚至可能因出血过多导致输血、子宫切除等严重后果。子宫穿孔风险：手术器械可能会损伤子宫壁，导致子宫穿孔，引起腹腔内出血、脏器损伤等并发症，必要时需进行剖腹探查及相应修复手术。感染风险：术后可能发生感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎等，导致不孕、宫外孕等远期并发症。人流不全风险：手术后可能存在胚胎组织残留，需要再次清宫，增加患者痛苦及感染风险。月经紊乱风险：术后可能出现月经周期紊乱、月经量异常等情况，一般可在数月内逐渐恢复，但少数患者可能长期存在月经问题。心理影响风险：手术可能对乙方心理造成一定影响，如焦虑、抑郁等情绪问题。其他风险：还可能出现恶心、呕吐、头晕、乏力等不适症状，以及术后粘连、慢性盆腔痛等难以预见的并发症。甲方已向乙方详细告知上述手术风险，乙方对手术风险表示充分理解，并愿意承担相应风险。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病史、过敏史、家族史等相关信息，以便准确评估手术风险。根据乙方的身体状况及手术情况，合理选择手术方式及麻醉方法。在手术过程中，如遇紧急情况，有权采取必要的医疗措施以保障乙方生命安全。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，保证手术质量和安全。安排具备相应资质和经验的医护人员进行手术操作。手术前对乙方进行全面的身体检查，包括妇科检查、B超检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，确保手术适应症。向乙方及家属详细说明手术的过程、风险、注意事项等，并解答乙方的疑问。术后为乙方提供必要的护理和康复指导，告知乙方术后复查的时间、项目及注意事项。（二）乙方权利义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术过程、风险、注意事项等。要求甲方提供优质的医疗服务，保障自身的合法权益。在手术过程中，有权要求甲方医护人员尊重其人格尊严和隐私。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族史等相关信息，不得隐瞒重要情况。按照甲方的要求进行术前检查，如因乙方隐瞒病史或不配合检查导致手术风险增加或出现不良后果，乙方自行承担责任。签署本协议前，仔细阅读协议条款，对协议内容理解无异议后签字确认。手术前禁食禁水，按照医护人员的指导做好术前准备。术后严格按照医嘱进行休息、饮食、用药及护理，按时复查。尊重甲方医护人员的劳动，遵守医院的规章制度。三、费用及支付方式1.手术费用：本次人工流产手术总费用为人民币______元（大写：______元整），该费用包含手术费、麻醉费、术前检查费、术后药费等一切与手术相关的费用，但不包括可能因乙方特殊情况或并发症产生的额外费用。2.支付方式：乙方应在手术前一次性支付全部手术费用。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方直接以现金形式支付给甲方。银行转账：乙方将手术费用转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________乙方应在转账后及时告知甲方转账金额及转账凭证号码，以便甲方核实。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致手术出现医疗事故或给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据乙方实际损失及相关法律法规的规定确定。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如隐瞒病史、不配合检查、不按时支付费用、不遵守医嘱等，导致手术风险增加或出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应承担甲方因处理乙方问题而产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、鉴定费等。3.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整）。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。五、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：___