苏州医保支付协议书

苏州医保支付协议书甲方（医保机构）：名称：[医保机构全称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]鉴于甲方作为苏州地区的医保管理机构，负责医保基金的管理与支付工作；乙方作为苏州地区合法设立并具备相关医疗服务资质的医疗机构，为参保人员提供医疗服务。为规范双方在医保支付方面的权利义务关系，保障医保基金的合理使用和参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.服务内容乙方应按照国家及地方医疗卫生相关法律法规、诊疗规范、临床指南和医保政策规定，为参保人员提供合理、必要、优质的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、医疗器械使用等各类医疗服务项目。2.服务标准乙方提供的医疗服务应符合以下标准：诊断准确，治疗方案科学合理，确保医疗质量和安全。严格执行医疗服务价格政策，明码标价，不得擅自提高或降低收费标准。建立健全医疗服务质量管理体系，加强内部管理，规范医疗服务行为，保障参保人员就医体验。按照医保信息化建设要求，及时、准确地向甲方传输参保人员就医信息及医疗费用明细数据。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括但不限于医疗服务质量、医保费用结算、药品和诊疗项目使用等情况。有权根据医保政策和管理规定，对乙方的医保费用结算进行审核，对不符合规定的费用不予支付。有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料和数据，乙方应予以配合。2.义务按照本协议约定和医保政策规定，及时、足额向乙方支付医保费用。向乙方提供医保政策法规、医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等相关文件资料，并及时更新政策信息。协助乙方开展医保政策宣传和培训工作，提高乙方工作人员的医保政策知晓度和执行能力。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定和医保政策规定，向甲方申请医保费用结算。有权对甲方的医保费用审核结果提出异议，并在规定期限内进行申诉。在符合医保政策和法律法规的前提下，有权自主开展医疗服务活动，合理使用医疗资源。2.义务严格遵守国家及地方医疗卫生相关法律法规、诊疗规范、临床指南和医保政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。按照医保信息化建设要求，及时、准确地向甲方传输参保人员就医信息及医疗费用明细数据，保证数据的真实性、完整性和准确性。建立健全医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责本机构医保工作的管理和协调。对参保人员进行医保政策宣传和解释，引导参保人员合理就医、正确使用医保基金。配合甲方的医保监督检查工作，提供相关资料和数据，对检查中发现的问题及时整改。三、医保费用结算（一）结算原则1.甲乙双方按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，合理确定医保费用结算方式和标准。2.医保费用结算应遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金的合理使用和医疗机构的合法权益。（二）结算方式1.门诊费用结算乙方应在参保人员门诊就医时，按照医保政策规定实时结算参保人员的门诊费用，参保人员只需支付个人应负担的费用。乙方定期将门诊医保费用结算数据上传至甲方指定的医保信息系统，甲方审核无误后，按照协议约定的结算周期和方式向乙方支付门诊医保费用。2.住院费用结算参保人员出院时，乙方应按照医保政策规定及时结算住院费用，计算参保人员个人应负担的费用，并向参保人员出具费用结算清单。乙方在参保人员出院后的规定时间内，将住院医保费用结算数据上传至甲方指定的医保信息系统，甲方审核无误后，按照协议约定的结算周期和方式向乙方支付住院医保费用。（三）结算周期1.门诊费用结算周期为[具体结算周期，如每月/每季度]。2.住院费用结算周期为[具体结算周期，如每月/每季度]，甲方应在结算周期结束后的[规定工作日]内完成审核和支付工作。（四）结算标准1.医保费用结算标准按照苏州地区现行的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准执行。2.对于医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，甲方按照规定的支付比例与乙方进行结算；对于医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，甲方不予支付，由乙方按照自费项目向参保人员收取费用。四、违约及争议解决（一）违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[规定期限]的，乙方有权暂停医保服务，并要求甲方支付已发生的医保费用及违约金。2.若乙方违反国家及地方医疗卫生相关法律法规、诊疗规范、临床指南和医保政策规定，提供虚假医疗服务或骗取医保基金的，甲方有权追回已支付的医保费用，并按照骗取金额的[x倍]处以罚款；情节严重的，乙方应承担相应的法律责任，甲方有权解除本协议，并停止向乙方支付医保费用。3.若乙方未按照本协议约定及时、准确地向甲方传输参保人员就医信息及医疗费用明细数据，每逾期一日，应按照[具体金额]向甲方支付违约金；因乙方数据传输问题导致甲方无法正常审核结算医保费用的，乙方应承担相应的责任，并负责解决数据传输问题，确保医保费用结算工作的顺利进行。4.若乙方违反医保政策规定，超医保支付范围、超标准收费或分解住院等违规行为，甲方有权对违规费用不予支付，并按照违规金额的[x%]处以罚款；情节严重的，甲方有权暂停乙方医保服务资格，责令乙方限期整改。（二）争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向苏州地区有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若发生下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在规定期限内仍未改正的；国家政策法规发生重大调整，导致本协议无法继续履行或部分条款无效的。3.协议解除后，甲乙双方应按照法律法规的规定和本协议的约定进行清算，结清医保费用及相关款项。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期，如一年/两年]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限，如一年]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，按照国家及地方相关法律法规和医保政策执行；法律法规和医保政策未作规定的，由双方协商补充约定，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具