医院病历免责协议书

医院病历免责协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方或其家属方）：姓名：[患者姓名或家属姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情简述]前往甲方医院就医，现双方就医院病历相关事宜，经友好协商，达成如下免责协议：一、病历相关事宜概述（一）病历内容病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。甲方医院为乙方提供的病历将如实记录乙方的病情诊断、治疗过程、用药情况、检查检验结果等医疗信息。（二）病历用途1.作为乙方接受医疗服务的重要记录，用于乙方后续的复诊、转院、保险理赔等相关事宜。2.作为医学研究、教学的参考资料，但甲方将严格遵守相关法律法规及医学伦理规范，确保乙方个人信息的保密性和安全性。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照国家相关法律法规、医疗卫生行业规范及甲方医院的内部规定，为乙方提供医疗服务并书写病历。根据乙方病情及医疗需要，合理安排检查、检验项目，并将检查、检验结果如实记录于病历中。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，并在病历中详细记录。2.义务安排具备相应资质和专业知识的医务人员为乙方书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、清晰。病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范》等相关规定。按照规定妥善保管乙方病历，病历保存期限按照国家有关法律法规执行。未经乙方书面同意，不得擅自销毁或更改病历内容。向乙方提供病历查阅、复印服务。乙方要求查阅、复印病历时，甲方应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，及时为乙方提供，并收取合理的成本费用。对乙方提出的关于病历内容的疑问或异议，甲方应及时给予解释和说明。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及合同约定为其书写真实、准确、完整的病历。有权查阅、复印自己的病历，并了解病历中记录的医疗信息。对病历内容有异议时，有权向甲方提出，并要求甲方给予解释和说明。2.义务如实向甲方医务人员陈述病情、病史等相关信息，积极配合甲方的医疗检查和治疗工作。按照甲方要求支付医疗费用及病历查阅、复印等相关费用。在未经甲方书面同意的情况下，不得擅自更改、伪造病历内容。三、病历书写规范与质量要求（一）书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应及时书写），因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）质量要求1.病历内容应具备完整性，包括患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、诊断、治疗经过、病情变化及预后等相关内容。2.病历书写应具备准确性，诊断明确，治疗措施合理，用药正确，检查检验结果记录准确无误。3.病历应具备逻辑性，病情发展、诊疗过程应符合医学科学原理，各项医疗记录之间应相互衔接、连贯一致。四、病历保密条款（一）保密范围双方同意，对于在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私以及病历中涉及的乙方个人信息等均予以保密。其中，病历中涉及的乙方个人信息包括但不限于乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、病情诊断、治疗情况、用药记录、检查检验结果等。（二）保密措施1.甲方将采取合理的安全措施保护乙方病历信息的保密性、完整性和可用性。甲方工作人员应严格遵守医院的保密制度，对接触到乙方病历信息的人员进行必要的保密培训，并与其签订保密协议。2.乙方应妥善保管自己的病历，不得将病历转借他人或泄露给无关人员。未经甲方书面同意，乙方不得擅自将病历用于非医疗相关目的。（三）保密期限本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。但法律法规另有规定的除外。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照规定书写病历或病历内容存在虚假、错误、遗漏等情况，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加、延误治疗造成的病情加重等损失。2.若甲方擅自销毁、更改病历内容，或未按照规定为乙方提供病历查阅、复印服务的，甲方应按照法律法规的规定承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反病历保密条款，泄露乙方病历信息，导致乙方个人隐私受到侵犯的，甲方应立即采取措施消除影响，并向乙方赔礼道歉。甲方还应赔偿乙方因此遭受的精神损害抚慰金及其他经济损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未如实陈述病情、病史等相关信息，导致甲方误诊、误治，乙方应承担相应的责任，包括但不限于支付由此增加的医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。2.若乙方擅自更改、伪造病历内容，或未经甲方书面同意将病历用于非医疗相关目的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方违反病历保密条款，泄露病历信息，导致甲方声誉受损或其他不良后果的，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方赔礼道歉。乙方还应赔偿甲方因此遭受的经济损失。六、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[x]个工作日内。双方应本着诚实信用的原则，积极沟通，寻求解决方案。（二）诉讼解决若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若出现法律法规规定或双方约定的解除情形，一方有权解除本协议，但应提前[x]日书面通知对方。（二）不可抗力1.本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因不可抗力事件导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本协议的履行；若因不可抗力事件导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应协商解决善后事宜。（三）协议生效与份数1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日