住院全额支付协议书

住院全额支付协议书甲方（支付方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗服务提供方）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方需要接受乙方提供的住院医疗服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方住院期间的医疗费用支付事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.住院医疗服务乙方为甲方提供符合国家医疗标准及行业规范的住院医疗服务，包括但不限于病房安排、护理服务、诊断检查、治疗用药、手术操作等一系列与住院治疗相关的服务项目。2.医疗费用范围涵盖甲方住院期间所产生的全部医疗费用，具体包括但不限于床位费、护理费、诊疗费、检查检验费、药品费、手术费、麻醉费、输血费、输氧费、治疗费、康复费、医疗器械费以及因治疗需要而产生的其他合理费用。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规、医疗行业规范及本协议约定提供优质、安全、有效的住院医疗服务。有权了解自身病情、治疗方案、医疗费用明细等相关信息，乙方应如实告知。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方全额支付住院期间产生的医疗费用。如实向乙方告知自身病史、过敏史、药物不良反应等与病情相关的重要信息，积极配合乙方的诊断、治疗和护理工作。在住院期间遵守乙方的各项规章制度，尊重医护人员，不得干扰医疗秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定向甲方收取全额住院医疗费用。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗服务，包括但不限于选择治疗方案、使用药品和医疗器械等。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供安全、有效、规范的住院医疗服务。按照规定向甲方提供详细的医疗费用清单，确保费用明细真实、准确、完整，便于甲方查询和核对。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私和个人信息安全。三、费用支付方式及时间1.支付方式甲方选择以下第______种支付方式：一次性支付：在办理住院手续前，甲方一次性向乙方支付预计住院期间可能产生的全部医疗费用人民币______元。如实际发生费用超出预计金额，甲方应在接到乙方通知后的______个工作日内补足差额；如实际费用低于预计金额，乙方应在结算后的______个工作日内将差额退还甲方。按阶段支付：住院第______天前，甲方支付人民币______元作为预付款。住院第______天至第______天期间，甲方在接到乙方费用结算通知后的______个工作日内支付当阶段产生的医疗费用人民币______元。以此类推，直至甲方出院结算时，结清全部剩余医疗费用。2.支付时间无论采用何种支付方式，甲方应在乙方规定的时间内足额支付相应的医疗费用。如甲方逾期支付，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。四、费用结算与发票开具1.费用结算甲方出院后，乙方应在______个工作日内完成住院费用的结算工作，并向甲方提供详细的费用结算清单。甲方应在收到结算清单后的______个工作日内对费用进行核对，如无异议，则视为认可结算金额。如有异议，应在收到结算清单后的______个工作日内以书面形式向乙方提出，乙方应在收到甲方异议后的______个工作日内进行核实并给予答复。如确实存在费用差异，乙方应及时调整并重新出具结算清单。2.发票开具乙方在收到甲方全额支付的医疗费用后，应在______个工作日内向甲方开具合法有效的医疗费用发票。发票内容应与实际发生的医疗服务及费用明细一致。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，乙方有权暂停对甲方的后续医疗服务，直至甲方支付全部欠费及违约金。如甲方逾期支付超过______日，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的全部医疗费用及按照未支付金额的______%计算的违约金。同时，甲方应承担因违约给乙方造成的其他损失，包括但不限于追款费用、律师费用等。甲方若提供虚假信息或隐瞒重要病情导致乙方做出错误的诊断或治疗方案，甲方应承担由此产生的全部医疗费用及赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规、医疗行业规范及本协议约定为甲方提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿甲方因此遭受的经济损失及精神损害抚慰金等。如乙方未按照约定向甲方提供详细的医疗费用清单或开具发票，每逾期一日，应按照医疗费用总额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的医疗费用，同时支付按照医疗费用总额的______%计算的违约金。乙方还应承担因违约给甲方造成的其他损失，如因无法报销费用导致的经济损失等。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院并结清全部医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年______月_