医疗协议书格式范文

医疗协议书格式范文甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有医疗需求，甲方具备相应的医疗服务能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容1.服务项目甲方为乙方提供[具体医疗服务项目名称]，包括但不限于[详细列举服务包含的具体内容，如诊断、治疗手段、检查项目等]。2.服务标准甲方应按照国家及地方相关医疗行业标准、规范以及甲方自身制定的内部服务标准为乙方提供上述医疗服务。服务应达到专业、安全、有效的质量要求，确保乙方的医疗需求得到合理满足。3.服务地点本次医疗服务在甲方的[医疗机构具体地点]进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关法律法规规定收取医疗服务费用。在提供医疗服务过程中，根据乙方的病情、身体状况及医疗需要，有权采取合理的医疗措施，并要求乙方配合相关诊疗工作。对乙方的医疗信息在法律允许的范围内有保密义务，但为医疗服务需要或法律另有规定的除外。2.义务组建专业的医疗服务团队，为乙方提供符合本协议约定的医疗服务。医疗服务团队成员应具备相应的执业资格和专业技能，并遵守职业道德规范。在提供医疗服务前，向乙方详细说明医疗服务的内容、风险、注意事项等相关信息，确保乙方充分理解并同意接受相应医疗服务。按照医疗行业规范和标准，对乙方进行全面、细致的检查、诊断和治疗，制定科学合理的治疗方案，并根据乙方病情变化及时调整治疗方案。为乙方提供必要的医疗设施和环境，确保医疗服务的顺利进行。对医疗设施应定期进行维护和更新，保证其安全性和有效性。在医疗服务过程中，密切关注乙方的病情变化，及时向乙方或其家属通报病情进展情况，并根据需要提供相应的健康指导和建议。严格遵守医疗服务相关法律法规，依法执业，确保医疗服务的合法性、安全性和有效性。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方提供的医疗服务内容、流程、风险、费用等相关信息，要求甲方作出详细解释。有权根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务，并在充分了解相关信息后自主决定治疗方案。在接受医疗服务过程中，有权对甲方的医疗服务质量进行监督，对不满意的服务提出意见和建议。对自身的医疗信息享有知情权和隐私权，有权要求甲方保密。2.义务向甲方如实告知自身的病史、过敏史、家族病史、当前症状等与病情相关的重要信息，以便甲方进行准确的诊断和治疗。如因乙方故意隐瞒或虚假陈述导致医疗事故或不良后果的，乙方应承担相应责任。按照本协议约定及甲方的要求，配合甲方进行各项检查、诊断、治疗及护理工作，遵守医疗机构的规章制度和医疗服务流程。按照本协议约定及时足额支付医疗服务费用。在医疗服务过程中，尊重甲方的医疗服务团队成员，不得干扰正常的医疗秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的医疗服务费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与本次医疗服务相关的所有费用。具体费用明细见本协议附件《医疗费用清单》。2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，通过以下方式向甲方支付医疗费用：现金支付：乙方可前往甲方财务部门以现金形式支付。银行转账：乙方应将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________其他支付方式：[如有其他约定的支付方式，在此详细说明]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家及地方相关医疗行业标准、规范以及甲方自身制定的内部服务标准，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等直接损失，以及因医疗事故给乙方造成的精神损害抚慰金等间接损失。具体赔偿金额按照相关法律法规及实际损失情况确定。若甲方泄露乙方的医疗信息，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方未按照本协议约定的时间和方式提供医疗服务，导致乙方延误治疗或遭受其他不良后果的，甲方应承担相应的责任。甲方应采取积极措施弥补因延误造成的损失，并根据实际情况给予乙方适当的补偿。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。若乙方故意隐瞒或虚假陈述病情，导致甲方误诊或采取错误的治疗措施，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方提供医疗服务所支出的费用、因医疗纠纷产生的律师代理费、诉讼费等合理费用。若乙方违反医疗机构的规章制度和医疗服务流程，干扰正常医疗秩序，给甲方或其他患者造成损害的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿因此造成的全部损失。五、医疗风险及告知1.医疗风险医疗行为具有一定的风险性，尽管甲方将尽最大努力为乙方提供安全、有效的医疗服务，但仍可能存在无法完全避免的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、术后感染、病情恶化等。这些风险可能导致医疗意外、并发症或其他不良后果。2.风险告知甲方在为乙方提供医疗服务前，已向乙方详细说明上述医疗风险，并取得乙方或其家属的书面同意。乙方或其家属在签署本协议时，已充分理解并愿意承担可能存在的医疗风险。六、医疗事故处理1.若在本协议履行过程中发生医疗事故，双方应按照《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定进行处理。2.甲方应立即采取积极有效的措施，防止损害后果的扩大，并及时向当地卫生行政部门报告。3.双方应配合相关部门进行调查、鉴定等工作，如实提供相关资料和信息。4.医疗事故的责任认定及赔偿事宜，按照法律法规的规定执行。如因医疗事故给乙方造成损害的，甲方应按照责任比例承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日附件：《医疗费用清单》|项目|金额（元）|备注||||||挂号费|[具体金额]|||检查费|[各项检查费用明细及金额]|||治疗费|[各项治疗费用明细及金额]||