医师免责协议书范本

医师免责协议书范本甲方（医师）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（患者或患者家属）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务内容甲方将根据乙方的病情及身体状况，为乙方提供专业的医疗诊断、治疗建议、治疗方案制定及实施等医疗服务。具体服务内容包括但不限于以下方面：详细询问乙方病史、症状表现等相关信息；对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于体格检查、实验室检查、影像学检查等；根据检查结果，为乙方制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并向乙方解释治疗方案的必要性、风险及预期效果；在治疗过程中，密切关注乙方病情变化，及时调整治疗方案；为乙方提供康复指导及建议，帮助乙方促进身体恢复。2.医疗服务标的物乙方所接受的医疗服务具体标的物为甲方按照上述医疗服务内容为乙方实施的各项医疗行为及提供的相关医疗服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。根据乙方的病情及身体状况，自主决定采用合理、必要的医疗手段和方法进行治疗。按照国家法律法规及医疗行业规范，收取合理的医疗费用。2.义务应当具备相应的执业资格和专业技能，按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。在为乙方提供医疗服务前，应当向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方充分了解并同意接受治疗。尊重乙方的知情权、选择权和隐私权，保护乙方的个人信息及医疗信息安全。在治疗过程中，应当密切关注乙方病情变化，及时调整治疗方案，尽最大努力保障乙方的身体健康和生命安全。严格遵守医疗质量控制相关规定，确保医疗服务质量。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的执业资格、专业技能及医疗服务相关信息。有权要求甲方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，并根据自身情况自主决定是否接受治疗。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。在接受治疗过程中，如出现身体不适或病情变化，有权及时向甲方反映。2.义务应当如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此导致的不利后果。应当积极配合甲方的治疗，按照医嘱按时服药、接受检查、治疗及康复训练等。按照国家法律法规及甲方的收费标准，按时足额支付医疗费用。尊重甲方的劳动成果和医疗服务，不得干扰甲方的正常医疗工作秩序。三、医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务过程中，可能存在一定的医疗风险，包括但不限于以下方面：治疗效果未达预期，疾病可能无法完全治愈或出现病情反复。手术风险，如出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等。药物不良反应，包括过敏反应、副作用等。其他不可预见、不可避免的医疗意外情况。2.甲方已就上述医疗风险向乙方进行了详细说明，乙方已充分了解并愿意承担相应风险。乙方承诺在接受治疗过程中，如因自身病情特殊、体质差异或其他不可预见、不可避免的原因导致出现医疗风险或不良后果，不因此向甲方主张任何赔偿责任。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及国家法律法规、医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。但因乙方隐瞒或虚报重要信息、不配合治疗等自身原因导致的损害后果除外。2.若乙方未按照本协议约定如实提供病情信息、不配合治疗、拖欠医疗费用等，甲方有权暂停或终止为乙方提供医疗服务，并要求乙方承担由此给甲方造成的损失。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方还应补足差额部分。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（