实验动物使用许可证年检申请表（2025）年度

—————实验动物使用许可证年检申请表（2025）年度填报单位（法人单位公章）：填报日期：科学技术厅印制

单位名称许可证编号设施地点邮政编码联系人适用范围联系电话从业人员情况概况现有从业人员总数：名，其中，实验人员：名、饲养人员：名、其他人员：名，参加过省级培训名。高级职称：名，中级职称：名，初级职称：名，其他名。培训情况培训培训考核内容参加人数内部外部年度体检日期、人数和结果设施运行情况设施运行维护制度及记录是否完善（£内划√）：是£，否£各类设施是否正常运行（£内划√）：是£，否£开始运行时间本年度运行时数（天）维持费用（元）耗电量（kW.h）环境自检次数环境委托检测次数设施面积（m2）总面积屏障设施IVC设施辅助设施其他设施2023年仪器设备总值（万元）设施运行不正常或运行时间不超过年度1/3，是否报备？如无报备，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。2023年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。

使用单位情况动物使用情况级别动物来源省内省外购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（£内划√）是£，否£饲料使用情况使用饲料名称级别饲料来源年）省内省外购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（£内划√）是£，否£申请部门意见申报材料内容是否属实（£内划√）是£，否£申请部门主管领导签字或盖章：年月日法人单位意见（盖章）年月日年检结论

表1实验动物使用情况统计表2023年1月1日至12月31日序号动物品种品系级别数量（只）动物来源单位名称注：相同实验动物品种品系、相同动物等级、相同动物来源合并填写，同一品种、品系排列在一起。表2实验动物饲料使用情况统计表2023年1月1日至12月31日序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称注：相同实验动物饲料品种、等级、来源合并填写，同一品种排列在一起。

表3动物实验情况统计表2023年1月1日至12月31日序号实验项目动物品种品系动物级别动物数量（只）是否开具设施使用证明注：研究项目按时间顺序填写，同类检验项目可合并填写，表格不够可加附页。

表4动物实验支撑项目情况统计表2023年1月1日至12月31日序号名称类别数量备注1动物实验支撑的科研项目国家省级市级2动物实验支撑的科研成果国家省级市级3国际国家其他4标准制定（项）承担标准完成标准5支撑的本年度药品或产品数（个）6支撑的药品或产品总批次和数量7支撑的产品销售额（万元）8动物新品系开发（种）品种、品系：9开发动物疾病模型（种）模型名称：10获得有关实验动物的鉴定成果（项）11获得实验动物有关专利情况（项）12支撑动物实验项目数本单位项，外单位项13对外科技合作情况注：以上指本实验动物设施作为主要承担（完成）单位承担有关科研和成果等情况；同一单位多个许可证的可合并填写一个表。表5实验动物从业人员情况统计表序号姓名从事实验动物工作年限上岗培训证号及获证时间岗位职务学历职称注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。表62023年实验动物使用许可证管理情况自查表序号自查内容合格有缺陷不合格1实验动物管理委员会履责情况2善待实验动物措施落实情况3动物实验福利伦理审查情况4生物安全与应急预案执行情况5管理制度操作规程执行情况6记录完善、规范、真实情况7从业人员培训考核情况8从业人员体检情况9设施设备运行正常情况10环境指标符合国家标准情况11使用合格实验动物情况12使用合格实验动物饲料情况13使用合格实验动物饲料情况14实验动物检疫情况15动物尸体及