实验动物生产许可证年检申请表（2023）年度

—————实验动物生产许可证年检申请表（2023）年度填报单位（法人单位公章）：填报日期：科学技术厅印制

单位名称许可证编号法定代表人设施地点邮政编码联系人联系电话从业人员情况概况现有从业人员总数：名。其中，技术人员：名、饲养人员：名、其他人员：名，参加过省级培训名。高级职称：名，中级职称：名，初级职称：名，其他名。培训情况培训培训考核内容参加人数内部外部年度体检人数和结果设施运行情况设施运行维护制度及记录是否完善（£内划√）：是£，否£各类设施是否运行（£内划√）：是£，否£开始运行时间维持费用（元）环境自检次数动物检测次数屏障设施辅助设施2023年仪器设备总值（万元）若运行不正常或运行时间不超过年度的1/3，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。2023年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。生产单位情况动物生产情况级别生产量（只/年）自用量（只/年）销售量（只/年）省内省外出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（£内点击划√）：是£，否£饲料生产情况饲料名称级别生产量（kg/年）自用量（kg/年）销售量（kg/年）省内省外出售饲料时，是否开具实验动物饲料质量合格证明（£内划√）：是£，否£本年度引种情况申请部门意见申报材料内容是否属实（£内划√）：是£，否£申请部门主管领导签字或盖章：年月日法人单位意见（盖章）年月日年检结论

表1实验动物生产情况统计表2023年1月1日至12月31日动物名称及品种品系注：相同动物品种品系、相同动物等级合并填写。表2实验动物饲料生产情况统计表2023年1月1日至12月31日序号饲料名称注：相同饲料品种、饲料等级合并填写。表3实验动物饲料使用情况统计表2023年1月1日至12月31日序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称注：相同饲料品种、等级、来源合并填写。表4实验动物质量合格证信息表2023年1月1日至12月31日质量合格证号出售日期动物名称等级数量（只）购买单位动物实验单位注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查询20230101至20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。表5实验动物饲料合格证信息表2023年1月1日至12月31日质量合格证号出售日期饲料名称等级数量（kg）购买单位注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查询20230101至20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。表6实验动物从业人员情况统计表序号姓名从事实验动物工作年限上岗培训证号及获证时间岗位职务学历职称注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。表72023年实验动物生产许可证管理情况自查表序号自查内容合格有缺陷不合格1实验动物管理委员会履责情况2善待实验动物措施落实情况3生物安全与应急预案执行情况4管理制度操作规程执行情况5记录完善、规范、真实情况6从业人员培训考核情况7从业人员体检情况8设施设备运行正常情况9环境指标符合国家标准情况10实验动物质量或饲料检测情况11使用合格实验动物饲料情况12使用合格实验动物饲料情况13开具实验动物质量合格证情况14实验动物种子引种情况15实验动物包