医院转诊协议书

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医院转诊协议书甲方（转诊方）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（接收方）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、转诊患者信息1.患者基本信息患者1：姓名为______，性别为______，年龄为______，就诊科室为______。患者2（如有）：姓名为______，性别为______，年龄为______，就诊科室为______。2.转诊原因及病情描述患者因______原因需要转诊至乙方医院，具体病情描述如下：______。二、转诊流程及时间1.转诊流程甲方应将患者转诊申请以书面形式提交给乙方，内容包括患者基本信息、转诊原因、病情描述等。乙方收到转诊申请后，应在______个工作日内对申请进行审核，并回复甲方转诊结果。2.转诊时间转诊时间应尽量安排在______小时内，具体时间以双方协商为准。三、医疗责任及费用承担1.医疗责任乙方应对接受转诊的患者承担医疗责任，并按照乙方的医疗规范和标准进行诊疗。甲方应配合乙方对患者进行诊疗，并按照乙方的要求提供相关病历资料。2.费用承担患者在乙方医院产生的医疗费用，由甲方和乙方按照协议约定承担。四、协议终止及违约责任1.协议终止本协议有效期为______年，自双方签字盖章之日起生效。协议期满前______个月，任何一方均可提出终止协议，但需提前______个月书面通知对方。2.违约责任若任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿对方损失等。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权对乙方医院的诊疗质量和服务进行监督，如发现不符合要求，有权提出改进意见。有权要求乙方医院提供患者的诊疗记录和病历资料。义务：按照协议约定将患者转诊至乙方医院，并确保患者信息准确无误。为乙方医院提供患者的诊疗费用，并按照协议约定支付相关费用。2.乙方权利与义务权利：有权根据患者的病情提供相应的诊疗服务，并要求甲方支付相应的诊疗费用。如甲方未能按时支付费用，有权暂停或限制对患者的诊疗服务。义务：为患者提供符合医疗规范的诊疗服务，并保障患者的医疗安全。对患者的隐私和病历资料进行保密，不得泄露给第三方。六、检验与验收1.检验方式乙方医院在接诊患者后，应对患者的病情进行初步检查和评估。甲方应在患者诊疗结束后______个工作日内（具体时长）对诊疗质量进行评估，可以通过患者满意度调查或病历审查等方式。2.验收标准验收标准以本协议约定的诊疗质量和服务标准以及国家相关医疗规范为准。如验收不合格，甲方应在验收后______个工作日内（具体时长）通知乙方医院，乙方医院应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取补救措施，如重新诊疗等。七、付款方式与期限1.预付款本协议签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方医院协议总价的______%作为预付款，即______元（大写：______）。2.进度款（如有）根据患者诊疗进度，在乙方医院按照甲方要求完成一定比例的诊疗服务后，甲方支付相应比例的进度款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。3.尾款在乙方医院完成所有诊疗服务且经甲方验收合格后的______个工作日内（具体时长），甲方支付协议总价的尾款，即协议总价的______%，金额为______元（大写：______）。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方医院支付违约金。如甲方无故拒绝转诊或未按照协议约定提供患者信息，应承担因此给乙方医院造成的损失。2.乙方医院违约责任若乙方医院未按照协议约定提供诊疗服务或服务质量不符合要求，每逾期一天，应按照协议总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除协议，并要求乙方医院返还已支付的款项，同时乙方医院应承担甲方因此遭受的全部损失。如乙方医院提供的诊疗服务存在重大失误，导致患者健康受损，乙方医院应承担全部赔偿责任。九、合同的变更与解除1.变更本协议的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分，具有与本协议同等的法律效力。2.解除除本协议约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本协议。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决协议的履行问题，如变更协议内容或解除协议等。十一、争议解决1.协商本协议履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交协议签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在协议履行过程中知悉的对方医疗信息、患者资料以及其他机密信息（包括但不限于患者诊断、治疗方案等）予以保密。2.保密期限保密期限自协议签订之日起至协议履行完毕后______年（具体时长）止。十三、协议生效与有效期1.生效本协议自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本协议有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之