医院培训课件：《呼吸衰竭病人的护理查房》

呼吸衰竭病人的护理查房

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

一、诊断呼衰的血气标准：

在海平面吸入一个大气压空气，静息状态，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素条件下。

●PaO2＜60mmHg(＜8Kpa)

●PaCO2>50mmHg(>6.65KPa)

二、引起呼衰常见病因：气道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管病变、胸廓与胸膜病变、神经肌肉病变。

三、呼吸衰竭分类:

（一）按病程缓急分：

1.急性呼衰――指某些突发因素，使原来正常的呼吸功能突然衰竭。

例如:急性呼吸窘迫综合征（ARDS）――常见的急性呼衰。常见于外伤、休克、手术后，血液动力学恢复后，出现呼吸频数，进行性呼吸困难低氧血症（PO2）

2.慢性呼衰――继发于慢性呼吸系统疾病（或神经－肌肉疾病），肺功能损害逐渐发展、加重造成，最常见为COPD。

（二）按动脉血气分：

●Ⅰ型呼衰（低氧血症型）:PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低

●Ⅱ型呼衰（高碳酸血症型）:PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

慢性呼吸衰竭

一、慢性呼衰病因

1.慢性支气管―肺疾病

慢性阻塞性肺疾病－慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘等。

重症肺结核、尘肺、广泛肺间质纤维化。

2.胸廓疾病先天性胸廓畸形（驼背）广泛胸膜粘连增厚胸部外伤、手术变形。

3.神经肌肉病变如脊髓侧索硬化症等。

二、病理生理改变及发生机理

主要病理生理改变―缺O2及CO2潴留。其发生机制：

（一）肺泡通气不足

指单位时间进入肺泡的新鲜气体量减少，导致PaO2下降及PaCO2上升，体内CO2潴留及低氧血症。

（二）通气/血流（V/Q）比例失调

●维持正常气体（O2、CO2）交换，肺泡通气与血流灌注比例（V/Q）必须协调。保持V/Q0.8比例，肺可获得最大换气效率。

通气/血流比例图表

(V/Q失调主要影响O2↓，无CO2↑)

（三）弥散障碍

――主要影响氧的交换，因为CO2弥散能力比O2大20倍，且完成弥散时间只需0.13s（氧0.25-0.3s）

（四）氧耗量――氧耗量增加（发热、用力呼吸等）－缺氧加重

三、缺O2及CO2潴留对机体器官功能影响

（一）对中枢NS影响

＊早期――轻度缺O2及CO2潴留――脑血管扩张、血流量↑――中枢兴奋

＊晚期――严重缺O2及CO2潴留并酸中毒

（1）脑血管N麻痹、血管内皮损伤――血管通透性↑、脑间质水肿――颅内高压――血管受压缺血、缺氧、脑疝形成

（2）红细胞ATP生成↓－Na+-K+泵障碍－细胞内Na+、H2O↑－脑细胞水肿

（3）抑制性神经递质（r氨基丁酸）生成↑－N功能紊乱

PaO2＜60mmHg－注意不集中，智力和视力轻度减退

＜40-50mmHg－头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗑睡

＜30mmHg－神志丧失、昏迷

＜20mmHg－神经细胞不可逆损伤

CO2潴留：轻度－皮质下层刺激加强、中枢兴奋。重度－脑脊液[H+]↑－影响脑细胞代谢、兴奋↓，头痛、晕，烦躁不安，言语不清，精神错乱，扑翼震颤，昏迷，抽搐。（二）对循环系统影响

轻、中度缺O2及CO2潴留

（三）对呼吸系统影响（CO2比O2影响大）

（四）对肝、肾、造血系统影响

（五）对酸碱失衡及电解质影响

●缺氧、CO2潴留、感染、休克、肾功能下降、利尿剂应用及其他治疗措施应用不当可导致酸碱失衡出现。

●酸碱失衡与电解质代谢密切相关，酸碱失衡出现，必然影响离子交换、排泄及重吸收过程，造成电解质紊乱。●常见呼酸、呼酸+代酸、呼酸+代碱、高K+、低cl-.

四、临床表现

（一）呼吸困难

●呼吸不畅、费劲，辅助呼吸肌参与呼吸，出现点头或抬角呼吸，呼气延长。

●严重病人：呼吸频率、节律、幅度发生改变，呼吸浅快，严重者变浅、慢，出现潮式呼吸、间停呼吸、抽泣样呼吸。

（二）发绀

●皮肤、粘膜紫绀，以口唇、指甲明显。

●是血中还原血红蛋白＞5g%

●缺氧表现，但缺氧不定紫绀，紫绀不一定缺氧。

（三）精神-神经症状

――肺性脑病●早期－兴奋头痛、烦燥不安、易激动、记忆力及判断力下降，白天嗑睡、夜间失眠。

●后期－抑制表情淡漠、反应迟顿、神志恍惚、谵妄、无意识动作、扑翼样震颤、意识障碍、抽搐、昏迷。除上述症状外，尚可出现木僵、视力障碍、球结合膜水肿及发绀等。

（四）心血管症状

（五）消化道出血――可发生大出血死亡

（六）酸碱失衡及电解质紊乱

●酸碱失衡发生率高、表现类型复杂多样、变化迅速、死亡率高

●国内统计资料酸碱失衡发生率高达78.6-95.4%

发生率依次为：呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代碱、呼碱、呼碱并代碱。

（七）其它休克、DIC、肝肾功能不正常。五、诊断●呼衰依据：有慢性支气管－肺疾病或胸廓疾病史。2.有缺O2、CO2潴留临床表现。3.血气改变：PaCO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。

●肺性脑病呼衰基础上出现精神神经症状。2.排除电解质紊乱、酸碱失衡、脑血管意外引起。六、治疗

（一）改善通气

――纠正O2及CO2潴留

1.消除气道阻塞――建立通畅气道

●解痉平喘――茶碱、β2激动剂（舒喘宁、搏利康尼）、抗胆碱药（异丙托溴铵）。

●排除气道分泌物――祛痰剂（NH4CI、必漱平或安溴索）、湿化气道（雾化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、体位引流、导管吸痰）。

●人工气道建立――气管插管、气管切开抽吸痰液。2.氧疗

――纠正缺氧，可采用鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩。

慢性呼衰，常有严重CO2潴留――持续低流量（低浓度）给氧，吸入氧1—2L/分，浓度控制为24-30%。

鼻导管给氧浓度（%）＝21+4x氧流量（L/min）。

家庭氧疗――慢性呼衰缓解期

3.呼吸兴奋剂应用

●兴奋呼吸中枢――呼吸加深、加快――通气量↑

促进病人清醒――利于咳嗽、排痰

●适用于严重通气不足、神志不清、呼吸浅慢

配合氧疗（防止氧疗造成呼吸抑制）

●注意：

必须保持气道通畅

严重限制性通气障碍或广泛肺内病变――只增加频率，不增加潮气量，效果差；

过度应用――增加机体耗氧量――缺氧加重。

4.机械通气

――持续正压通气

气管插管（经口或经鼻）、气管切开――人工通气

（二）纠正酸碱失衡及电解质紊乱

●呼酸――加强通气，排出CO2；不能常规使用碱性溶液；当PH＜7.20，威胁生命；可酌情用少量碱性溶液，目的是提高PH值。●呼酸+代酸可适当用碱性溶液纠正代酸，配合加强通气措施。

●呼酸+代碱或代碱

低K+、低Cl-者――用KCI；

严重者用盐酸精氨酸――补充Cl-；NH4CI（肝功能正常者――NH4在肝内合成尿素，释放H+及Cl-）●酸中毒K+↑为代偿所致，不必纠正（除非心电图改变）●碱中毒常有Ca++↓、Mg++↓,可用CaCl2、MgSO4.

（三）控制感染――使用敏感抗生素

（四）并发症处理

心衰－肺水肿：强心利尿、血管扩张药。

脑水肿－颅压：↑除加强通气外，可适当用脱水剂，20%甘露醇100-200ml静滴，皮质激素及其它利尿剂。

消化道出血：用止血剂，必要进输血；。肺性脑病：改善通气，可适当脱水（甘露醇+激素），禁用强镇静剂，特别是抑制呼吸药。

（五）纠正营养不良

(六)治疗原发病病历回顾基本资料：姓名：段某某床号：25床住院号：9794978主诉：反复咳嗽、咳痰、气促30年，复发加重伴呼吸困难1周。护理专项评估：自理能力评估：45坠床跌倒评分：4压力性损伤评估：18入院生命体征：体温：36.3脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：115/82入院时间：2020-9-409：02诊断呼吸衰竭现病史入院前30+年，患者无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰、气促症状，咳较多黄色脓痰，于季节变化及受凉感冒时加重，每年持续约3个月，发作时予抗感染等对症处理后好转，但缓解期逐渐出现心累、气促不适，活动后明显，逐年加重，近年来穿衣等轻微活动仍感气促，伴间断双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。患病以来患者精神、睡眠差，饮食欠佳，小便偏少，具体不能详述，大便如常，未监测体重变化。既往史平素健康状况：极差；数年前曾患“肺结核病”，述已治愈；患“高血压病”3+年，最高血压达170/100mmHg，未规律诊疗及监测血压水平；患“冠心病阵发性房颤”数年，有慢性心功能不全致肝淤血肝损害病史，经治疗后肝功能恢复正常，有反复心累及间断双下肢水肿，未规律服药治疗。入院查体体温36.3℃，脉搏96次/分,呼吸20次/分，血压115/82mmHg，氧饱96%。重度营养不良伴消瘦明显，慢性病容，表情痛苦，轮椅推入病房，气管居中，颈静脉怒张，肝颈征阳性。胸廓呈桶状。肋间隙增宽。肺叩诊呈过清音。呼吸音粗，双肺可闻及散在中粗湿罗音及广泛哮鸣，心相对浊音界叩诊缩小，心率96次/分，心律齐。剑下心音增强，P2大于A2。腹软，剑突下压痛不适，余无压痛及反跳痛。无肌紧张。肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。治疗经过2020.09.04诊疗计划：内科护理常规、一级护理、告病危、心电监护、吸氧；积极完善血常规、CRP、肝肾功、电解质、血气分析、心肌酶及肌钙蛋白指标；给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染、注射用二羟丙茶碱解痉平喘、止咳祛痰、降压等治疗辅助检查：心电图，窦性心律，心电轴右偏，部分导联ST-T改变11：03危急值报告二氧化碳分压|75.6，继续吸氧、抗感染、解痉、抗炎等治疗19：25危急值报告钾离子浓度4.8mmol/L，予呋塞米20mg，静脉注射后解小便300ml。护理诊断护理诊断：气体交换受损与通气和换气功能障碍有关护理措施：1.嘱病人绝对卧床休息，保持舒适体位，坐位或半坐位有利呼吸。2遵医嘱给氧，并密切观察氧疗过程3.严密监测病员呼吸的频率、节律、深度4.帮助患者进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅。5.遵医嘱予抗感染、平喘、止咳祛痰等护理评价：患者呼吸困难有缓解。护理诊断护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物黏稠有关护理措施：1保持病室空气新鲜，勤通风。2指导并协助患者取坐位或半坐位，利于排痰。3遵医嘱予雾化吸入，利于痰液排出。4鼓励患者有效排痰，指导家属拍背的方法（由外向内，右下之上轻拍背部）5.定时翻身，指导患者多饮水护理评价：病员痰液浓度有改善，利于咳出。护理诊断护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理措施：1勤翻身，勤观察。2予以泡沫敷贴保护骨隆突出处，并予以气垫床持续减压护理皮肤。3避免局部皮肤刺激，保持床单元清洁干燥。4.促进局部血运循环，适当按摩受压部位。护理评价：未出现皮肤破损护理诊断护理诊断：营养失调与食欲下降有关护理措施：1.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，防止便秘、腹泻2.增进食欲，保持口腔清洁，避免不良刺激，餐后禁止平卧护理评价：食欲有增进，积极配合治疗。护理诊断护理诊断：活动无耐力与长期卧床、营养不良有关护理措施：1鼓励病人在能耐受德范围内活动2饮食上予以高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食3.保证充足的睡眠护理评价：病员能适当活动护理诊断护理诊断：知识缺乏与对疾病的病程及治疗不了解护理措施：1向病人及家属解释疾病的起因、经过和主要治疗和护理方法2指导患者如何配合治疗及护理3指导患者进行有效呼吸和咳嗽技巧4.向患者讲解吸氧的注意事项。护理评价：病员对疾病有正确的认识，并积极配合治疗护理诊断护理诊断：焦虑与疾病预后不佳有关护理措施：1心累护理：医务人员给病人关心体贴，向病人及家属解释疾病特点，鼓励患者积极配合治疗。2.家庭支持：指导家属了解康复治疗的重要性护理评价：积极配合治疗治疗经过2020.09.0508：30诉心累气促，遵医嘱予甲强龙40mg+生理盐水100ml静滴，予以米力农10mg+生理盐水50ml以5ml/h静脉泵入，每天一次；09：00心电监护显示心率156次/分，遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射后解小便100ml，诉心累有缓解，监护仍显示心率为155次/分，遵医嘱继续观察；13：01监护仍显示心率为168次/分，遵医嘱予西地兰0.4mg+生理盐水20ml静脉注射后，心率为130次/分左右，夜间心率为90次/分左右。护理诊断护理诊断：心输出量减少与心功能下降有关护理措施：1.绝对卧床休息，保持病室安静。2饮食上控制钠盐德摄入；3持续吸氧；4遵医嘱给药；5密切观察病员心率、心律、尿量变化。护理评价：患者