门诊包干协议书模板

门诊包干协议书模板甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有门诊就医需求，甲方具备提供门诊医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方门诊就医事宜达成如下协议：一、协议标的及服务内容1.服务内容甲方为乙方提供门诊医疗服务，包括但不限于挂号、就诊、检查、检验、诊断、治疗、配药等一系列与门诊就医相关的服务。2.服务范围涵盖甲方门诊所开设的各个科室及专业领域，但具体服务范围以甲方实际提供的医疗服务为准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方的病情进行诊断、检查和治疗，并根据诊断结果合理确定治疗方案。有权按照物价部门核准的收费标准收取门诊医疗费用。在乙方违反本协议约定或干扰甲方正常医疗秩序时，有权采取相应措施，包括但不限于拒绝提供服务、要求乙方离开医疗机构等。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为乙方提供安全、有效、便捷、优质的门诊医疗服务。安排具备相应资质和专业能力的医务人员为乙方进行诊疗服务，并告知乙方相关医务人员的基本信息。对乙方的病情严格保密，保护乙方的隐私和个人信息安全，但法律法规另有规定或因公共卫生等特殊原因需要披露的除外。按照规定妥善保管乙方的门诊病历、检查检验报告等医疗资料，并在乙方需要时及时提供查阅和复印服务。若乙方对治疗方案、诊断结果等存在疑问，甲方有义务进行耐心解释和说明。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供门诊医疗服务，并对甲方的服务质量进行监督。有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等信息，甲方应如实告知。在接受甲方治疗过程中，对治疗效果不满意或认为甲方的医疗行为存在过错时，有权向甲方提出异议，并要求给予合理答复和处理。2.义务如实向甲方医务人员陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行各项检查、检验和治疗。按照本协议约定及甲方收费标准按时足额支付门诊医疗费用。遵守甲方的规章制度，尊重医务人员，不得干扰甲方的正常医疗秩序。在就医过程中如发现自身病情变化或出现新的症状，应及时告知甲方医务人员。三、费用及支付方式1.费用标准双方约定，乙方本次门诊就医采用包干费用的方式，包干费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用涵盖本协议第一条约定的所有门诊医疗服务项目费用，但不包括以下情况产生的额外费用：乙方因自身病情需要进行特殊检查、特殊治疗（如进口药品、高值耗材、特殊检查项目等），经乙方签字确认同意使用的，相关费用由乙方另行支付。乙方在门诊就医期间因自身原因发生的与医疗服务无关的费用，如自行购买的非医嘱药品、因违反医院规定产生的罚款等。2.支付方式乙方应在就诊前一次性支付全部包干费用。支付方式为：______（现金/转账/其他），甲方收到款项后应出具收款凭证。四、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成本协议约定的门诊就医服务且双方费用结清之日止。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供门诊医疗服务，或因甲方过错导致乙方未能得到有效治疗，甲方应承担相应的违约责任，退还乙方已支付的全部费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。若造成乙方残疾的，还应按照相关法律法规赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；若造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若甲方泄露乙方隐私或个人信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付门诊医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停为乙方提供后续门诊医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部费用及违约金。若乙方违反甲方规章制度，干扰甲方正常医疗秩序，甲方有权视情节轻重要求乙方改正、支付违约金直至解除本协议，并要求乙方赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方提供虚假病情信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担全部责任，赔偿甲方因此遭受的损失，并按照本协议约定支付的包干费用的______%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议约定不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人或授权代表（签字）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________