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文档简介
事故自愿赔偿协议书甲方(赔偿方):姓名:______性别:______身份证号:______联系地址:______联系电话:______乙方(受偿方):姓名:______性别:______身份证号:______联系地址:______联系电话:______鉴于[事故发生的具体时间、地点及简要经过],甲方与乙方就该事故造成的损害达成如下自愿赔偿协议:一、事故情况及损害说明[详细描述事故发生的具体过程,包括但不限于事故发生时的环境、涉及的人员及车辆等情况]。此次事故导致乙方遭受了以下损害:1.人身损害:乙方身体受到多处损伤,具体包括[列举受伤部位,如头部、手臂、腿部等]。经医院诊断,头部存在[具体伤情,如脑震荡等],手臂骨折,腿部软组织挫伤等。因伤乙方需进行多次治疗,包括住院治疗[x]天,期间产生了医疗费用[具体金额],后续还需进行康复治疗,预计康复费用为[预估金额]。乙方因伤无法正常工作,误工期限经专业医疗机构鉴定为[误工天数]天,按照乙方正常工作期间的平均日工资[x]元计算,误工损失共计[误工损失金额]元。由于此次事故给乙方身体造成的伤痛,使其精神上遭受了较大痛苦,经评估,乙方精神损害抚慰金为[精神损害抚慰金金额]元。2.财产损害:乙方驾驶的车辆[车辆品牌、型号及车牌号]在事故中严重受损,经专业评估机构鉴定,车辆维修费用预计为[车辆维修费用金额]元。车辆所载货物[货物名称及价值]因事故受到损坏,损失价值为[货物损失金额]元。二、赔偿内容及方式1.甲方自愿向乙方赔偿因本次事故造成的全部损失,赔偿金额共计人民币[大写赔偿金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。此赔偿金额涵盖乙方的人身损害赔偿(包括医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等)以及财产损害赔偿(包括车辆维修费用、货物损失等)。2.赔偿方式:甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,向乙方支付赔偿款的[x]%,即人民币[大写部分先行支付金额]元整(小写:¥[先行支付金额]元)。该款项用于乙方支付紧急医疗费用及处理事故的必要开支。剩余赔偿款人民币[大写剩余金额]元整(小写:¥[剩余金额]元),甲方应在乙方提供齐全相关理赔资料且经甲方审核无误后的[x]个工作日内一次性支付完毕。三、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利:在乙方未按照本协议约定履行相关义务时,甲方有权暂停支付后续赔偿款项,并要求乙方承担违约责任。有权对乙方提供的理赔资料进行审核,如发现资料虚假或不符合要求,有权要求乙方补充或更正。2.义务:按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款,确保赔偿款的及时、足额支付。协助乙方办理与事故相关的保险理赔事宜,提供必要的证明文件和协助。未经乙方书面同意,不得向任何第三方透露本协议的内容及赔偿事宜,否则应承担由此给乙方造成的全部损失。(二)乙方权利与义务1.权利:有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。在甲方未履行赔偿义务时,有权通过法律途径维护自身合法权益。2.义务:如实向甲方陈述事故经过及损害情况,提供真实、有效的相关证明材料,如医院诊断证明、病历、误工证明、车辆维修发票、货物损失清单等,以便甲方进行审核和确定赔偿金额。积极配合甲方办理保险理赔事宜,按照保险公司要求提供相关资料,并协助甲方完成理赔手续。在收到甲方支付的赔偿款后,应向甲方出具收款凭证。自本协议签订之日起,不得就本次事故再向甲方主张任何其他赔偿或费用,除非本协议另有约定或因甲方故意隐瞒、欺诈等行为导致乙方产生新的损失。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时承担乙方为实现债权而支付的所有费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方提供虚假资料或违反本协议约定的其他义务,导致甲方遭受损失的,乙方应全额赔偿甲方的损失,并返还已收取的赔偿款。3.任何一方违反本协议约定,给对方造成其他损失的,应承担相应的赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后,双方因本次事故产生的权利义务关系即告终止,但本协议中关于保密条款、违约责任条款及争议解决条款等仍继续有效。甲方(签字/盖章):______签订日期:______年____月____日乙方(签字/盖章):______签订日期:______年_
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