赔付收款协议书范本

赔付收款协议书范本甲方（赔付方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（收款方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于[详细说明引发赔付的事件背景，例如：甲方因[具体行为或事件]对乙方造成了[具体损害或损失]，双方经友好协商，就赔付及收款事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.损害事实乙方因甲方的[具体行为或事件]，致使[详细说明乙方遭受的损害情况，包括但不限于人身伤害、财产损失等方面的具体内容]。例如：乙方在[具体时间]于[具体地点]，因甲方[具体行为]导致身体受到[具体伤害程度及部位，如腿部骨折、头部擦伤等]，同时造成乙方当时所驾驶的[车辆品牌、型号]汽车[具体损坏情况，如车身多处凹陷、挡风玻璃破碎等]。2.损害范围界定经双方共同确认，本次损害所涉及的范围包括但不限于以下方面：医疗费用：乙方因本次损害接受治疗所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等全部医疗相关费用。具体明细以乙方提供的正规医疗机构出具的收费票据为准，预计金额为人民币[x]元。财产损失：乙方车辆的维修费用，包括但不限于更换零部件费用、维修工时费等。根据专业维修机构的评估报价，预计维修费用为人民币[x]元。同时，车辆因事故导致的贬值损失，经双方协商一致，共同委托[专业评估机构名称]进行评估，评估结果显示贬值损失为人民币[x]元。误工费：乙方因受伤无法正常工作而产生的误工损失。乙方提供了其所在单位出具的误工证明，证明其月工资收入为人民币[x]元，误工期限自受伤之日起至[预计误工截止日期]共计[x]天，据此计算误工费损失为人民币[x]元。精神损害抚慰金：本次事故给乙方身体和精神上带来了较大痛苦，综合考虑损害程度、乙方的精神状态以及当地司法实践等因素，双方协商确定甲方应向乙方支付精神损害抚慰金人民币[x]元。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方提出的赔付要求及相关证据进行核实和审查。在乙方提供虚假证据或故意夸大损失的情况下，有权拒绝不合理的赔付请求。2.义务按照本协议约定的方式和期限向乙方支付赔付款项。协助乙方办理与本次赔付相关的必要手续，如提供证明文件等。承担因自身行为导致乙方损害而产生的全部赔付责任，不因任何理由推诿或拒绝履行赔付义务。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付赔付款项。在甲方未按时足额支付赔付款项时，有权采取合法措施维护自身权益。2.义务向甲方如实陈述损害事实，提供真实、有效的证据材料，配合甲方对损害情况进行核实。在收到甲方支付的赔付款项后，向甲方出具合法有效的收款凭证。根据甲方要求，积极协助办理与赔付相关的手续，如提供病历、诊断证明、事故责任认定书等资料。三、赔付金额及支付方式1.赔付金额双方经协商一致，确定甲方应向乙方支付的赔付总金额为人民币[x]元（大写：[大写金额写法]）。此金额包含但不限于上述标的物或服务具体描述中所涉及的各项损失赔偿。2.支付方式甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将赔付款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付赔付款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。若甲方故意拖延或拒绝支付赔付款项，乙方有权通过法律途径追究甲方的法律责任。甲方除应支付全部赔付款项及违约金外，还应按照法律规定承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方提供虚假证据或故意隐瞒重要事实，导致甲方做出错误的赔付判断，乙方应退还甲方已支付的全部赔付款项，并按照本协议赔付总金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实证据所产生的费用、因错误赔付而导致的经济损失等。若乙方未按照本协议约定配合甲方办理相关手续，导致赔付流程延误或无法顺利进行，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：__