自愿放弃医疗协议书

自愿放弃医疗协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方[患者姓名]目前的病情及医疗状况，甲方经慎重考虑后，自愿决定放弃某些特定的医疗服务及相应的治疗措施。甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方自愿放弃医疗相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）放弃的医疗服务内容1.[具体医疗项目1]：包括但不限于针对该疾病的[具体检查手段1]、[具体治疗药物1]、[具体治疗方式1]等相关的诊断、治疗及护理服务。例如，放弃使用某种昂贵的进口抗癌药物进行化疗，该药物主要用于抑制肿瘤细胞的生长和扩散，预期可能对病情起到延缓进展的作用。2.[具体医疗项目2]：如针对[具体病情]的[具体手术名称2]，该手术存在一定的风险，但有可能改善患者的[相关症状]。甲方自愿放弃该手术及与之相关的术前检查、术中监测、术后护理等一系列医疗服务。3.[具体医疗项目3]：涉及到的[具体康复治疗项目3]，包括[具体康复训练内容3]，旨在帮助患者恢复[相关身体功能]。甲方放弃接受该项康复治疗服务。（二）放弃原因说明甲方及家属在详细了解了上述各项医疗服务的必要性、风险、预期效果以及替代方案等情况后，综合考虑了患者的病情发展阶段、身体状况、经济承受能力、心理意愿等多方面因素，认为放弃上述医疗服务符合患者的整体利益及意愿。例如，患者目前身体较为虚弱，无法耐受手术带来的创伤，且手术成功后预期生存质量改善有限，同时家庭经济难以承担高额的手术费用及后续治疗费用，经与医生充分沟通并慎重商讨后，决定放弃该手术。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权自主决定放弃本协议约定的医疗服务内容，乙方应尊重甲方的这一意愿。在放弃医疗服务后，甲方有权要求乙方提供关于放弃部分医疗服务后的病情观察、生活护理等方面的必要指导和建议。2.义务甲方应如实向乙方告知患者的病情、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方能够准确评估放弃特定医疗服务对患者可能产生的影响。甲方在签署本协议前，应确保其已充分理解放弃各项医疗服务可能带来的后果，并在知晓相关风险的情况下作出自愿放弃的决定。甲方应积极配合乙方执行本协议，按照乙方的建议对患者进行合理的照顾和护理，包括但不限于遵循医嘱进行饮食调整、生活起居安排等。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方提供真实、准确的患者信息，以便在甲方放弃特定医疗服务后，能够为患者制定合理的后续诊疗及护理方案。在甲方放弃某些医疗服务后，乙方有权根据患者的实际情况，调整相应的医疗服务计划，但应确保调整后的方案符合医疗规范及患者的利益。2.义务乙方应向甲方充分说明放弃各项医疗服务可能产生的后果，包括但不限于病情可能的发展变化、对患者身体功能及生活质量的影响等，确保甲方在完全知情的情况下作出决定。乙方在甲方放弃医疗服务后，仍应承担对患者基本的医疗责任，如提供必要的病情观察、症状缓解措施、一般护理指导等，以保障患者的基本医疗需求。乙方应尊重甲方的自主决定权，不得强迫甲方接受任何未经其同意的医疗服务。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方在签署本协议后，未经乙方同意擅自要求恢复已放弃的医疗服务，导致乙方增加不必要的医疗资源投入或给乙方及其他患者造成不利影响的，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用、人力成本、设备损耗等直接损失，以及可能引发的医疗纠纷赔偿等间接损失。2.若甲方未按照本协议约定如实告知乙方患者相关信息，导致乙方在制定后续诊疗及护理方案时出现错误判断，从而给患者造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于患者的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等因损害产生的全部合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明放弃医疗服务的后果，或者未履行对甲方的告知义务，导致甲方在不完全知情的情况下作出放弃决定的，乙方应承担因此给甲方造成的损失，损失赔偿范围包括但不限于甲方因对放弃医疗服务后果认识不足而可能产生的额外医疗费用、因病情延误导致的患者身体损害赔偿等。2.若乙方在甲方放弃医疗服务后，未按照医疗规范及本协议约定履行对患者的基本医疗责任，导致患者病情恶化或出现其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围同甲方违约情形下应承担的赔偿范围。四、争议解决（一）协商解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生后的[x]个工作日内启动，双方应指定专人负责协商事宜，并积极提供相关证据和资料，以寻求达成一致解决方案。（二）仲裁或诉讼若双方在协商后[x]个工作日内未能解决争议，任何一方均有权选择以下方式解决：1.仲裁：双方一致同意将争议提交至[具体仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。仲裁费用由败诉方承担，但仲裁机构另有裁决的除外。2.诉讼：双方也可向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼费用按照国家有关法律法规的规定由败诉方承担。五、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若出现法定或约定的解除情形，一方有权通知另一方解除本协议。解除协议的通知应以书面形式送达对方，自通知送达之日起本协议解除。协议解除后，双方应按照法律法规及本协议约定处理善后事宜。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的有效期至[具体终止日期]，即甲方放弃医疗服务相关事项执行完毕或双方按照本协议约定处理完所有相关事宜之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：________________