手术代签免责协议书

手术代签免责协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（代签人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于患者（甲方）因[具体病情]需要进行手术治疗，但由于[具体原因，如患者无法亲自签署手术相关文件等]，患者（甲方）特委托乙方作为其手术代签人，代为签署手术相关的一切文件及协议。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就手术代签事宜达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.手术名称：[详细手术名称]2.手术内容：对患者[具体患病部位]进行[具体手术操作方式]，以达到[治疗目的]。3.手术风险：手术过程中可能出现麻醉意外，包括但不限于呼吸抑制、心跳骤停、药物过敏等，严重时可危及生命。术中可能出现出血、损伤周围组织器官等情况，可能需要进一步的手术处理或导致术后功能障碍。术后可能发生感染、切口愈合不良、血栓形成、肺部感染等并发症，延长住院时间，增加医疗费用，甚至影响患者的康复效果和生活质量。存在手术失败的风险，可能无法达到预期的治疗效果，仍需进一步治疗或采取其他补救措施。其他难以预见的风险，如因患者自身特殊体质或基础疾病导致的意外情况等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权了解手术的详细情况，包括手术方式、风险、预期效果等。在签署本协议前，有权要求乙方对协议内容进行详细解释。对手术过程及术后护理等情况有知情权。2.义务：向乙方如实告知自身的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息。积极配合医院及医护人员进行术前检查、准备等工作。按照医院的要求支付手术及相关治疗费用。尊重医护人员的专业意见和建议，遵守医院的规章制度。（二）乙方权利义务1.权利：在代签手术相关文件时，有权了解甲方的真实病情及手术相关信息。因代签行为产生的合理费用，有权要求甲方承担（如有）。2.义务：代甲方签署手术相关文件时，应确保签署内容真实、准确地反映甲方的意愿。代签后，应及时将签署的文件交付给相关医院或医疗机构，并向甲方告知签署情况。如在代签过程中发现甲方的病情或手术相关情况发生重大变化，可能影响手术决策的，应及时告知甲方及相关医疗机构。保守甲方的隐私和个人信息，不得向任何无关第三方泄露。三、违约责任1.若甲方未如实向乙方告知与手术相关的重要信息，导致乙方代签的文件可能影响手术决策或造成不利后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失（包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、因处理纠纷产生的律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议的约定履行代签义务，导致甲方的权益受到损害的，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因手术延误、错误决策等造成的直接经济损失、身体损害赔偿等。乙方还应承担因违约行为给甲方造成的精神损害抚慰金（具体金额根据实际情况由双方协商或由法院判定）。3.任何一方违反本协议的保密义务，向第三方泄露对方隐私或重要信息的，违约方应向对方支付违约金[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如损失难以计算的，违约方应按照侵权行为给对方造成的不良影响程度进行合理赔偿，赔偿方式包括但不限于公开赔礼道歉、消除影响等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：______