男性绝育协议书范文

男性绝育协议书范文甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：医疗机构名称：__________________医疗机构地址：__________________医疗机构联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方自愿接受男性绝育手术，乙方具备实施该手术的专业资质和条件，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方接受男性绝育手术事宜达成如下协议：一、手术内容及目的1.手术名称：男性绝育手术（输精管结扎术）2.手术目的：通过手术使甲方达到永久性避孕的效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细过程、风险、注意事项等相关信息，乙方应如实告知。在手术前、手术过程中及手术后，有权得到乙方专业的医疗服务和合理的护理。对手术过程及结果有知情权，有权在术后获得相关的诊断证明等资料。2.义务术前如实向乙方告知自己的健康状况、病史（包括但不限于遗传病史、传染病史、慢性疾病史等）、过敏史等与手术相关的信息，如有隐瞒或不实告知，应承担由此造成的一切后果。按照乙方的要求进行术前各项检查，如检查结果不符合手术条件，应积极配合乙方进行相应的治疗或调整，直至符合手术标准。严格遵守乙方制定的手术前后注意事项，包括但不限于饮食、休息、用药等方面的要求，以确保手术效果和身体恢复。按照本协议约定支付手术费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并对甲方提供的信息进行审核。根据甲方的身体状况和手术需求，制定合理的手术方案，并有权要求甲方配合实施。按照本协议约定收取手术费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行完善的手术流程和质量控制标准，确保手术安全、有效。由具备相应资质的专业医务人员为甲方实施手术，并确保手术操作人员具备丰富的临床经验和专业技能。术前向甲方充分说明手术的必要性、过程、风险、并发症及术后注意事项等内容，确保甲方在充分知情的情况下签署手术同意书。对于甲方提出的疑问，应耐心解答，消除甲方的顾虑。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，定期对甲方进行随访，了解术后恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。对甲方的个人信息及手术相关资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次男性绝育手术费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、术后护理费、药品费、检查费等与手术直接相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况如并发症治疗费用等。2.支付方式：甲方应在手术前______个工作日内，将手术费用一次性支付至乙方指定的银行账户。开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定风险，男性绝育手术可能出现的风险包括但不限于出血、感染、血肿、疼痛、阴囊水肿、附睾淤积症、性功能障碍、输精管再通等。尽管乙方会采取一切合理措施降低风险，但无法完全排除所有风险，甲方应充分理解并自愿承担可能存在的手术风险。2.并发症如果甲方在术后出现与手术相关的并发症，乙方应根据具体情况积极进行诊断和治疗。但乙方不承担因个体差异导致的并发症无法避免的责任。对于因乙方医疗过错导致的并发症加重或出现其他严重后果，乙方应承担相应的法律责任。五、保密条款1.甲乙双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的手术费用及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。若甲方违反术前如实告知义务，导致手术出现不良后果或增加手术风险，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。如因甲方隐瞒信息给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供手术服务，包括但不限于手术操作失误、未履行告知义务、术后护理不当等，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括甲方因此遭受的直接损失（如医疗费、误工费、护理费等）以及可能获得的间接损失（如有）。若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方信息，乙方应向甲方支付违约金人民币______元，并采取措施消除影响，赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字）：__________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：__________________日期：______年______月__