工伤结清协议书模板

工伤结清协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤事故的处理及相关费用的结清事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作场所，因从事______工作任务时，不慎发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。事故发生后，乙方被立即送往______医院进行救治，经诊断为______。乙方共住院治疗______天，于____年__月__日出院。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方在乙方工伤事故发生后，及时按照规定为乙方申请了工伤认定。____年__月__日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定，乙方的劳动能力鉴定结论为______级伤残，停工留薪期为______个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、已支付费用情况自乙方工伤事故发生后至本协议签订之日，甲方已为乙方支付了以下费用：1.医疗费用共计人民币______元，其中甲方直接支付给医院______元，已报销工伤保险基金支付______元。2.住院伙食补助费人民币______元。3.停工留薪期工资人民币______元，支付方式为______（具体支付方式，如按月支付、一次性支付等）。4.护理费人民币______元，支付方式为______。5.其他已支付的费用（如有）：______，金额为人民币______元。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故处理及费用结算相关的真实、有效的证明材料。有权对乙方的工伤情况及相关费用支出进行核实。2.义务按照法律法规及本协议的约定，及时、足额向乙方支付各项工伤待遇费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申报等相关手续。承担乙方因工伤事故所产生的合理的医疗费用（符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用），并按照规定为乙方申请工伤保险基金支付。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定支付各项工伤待遇费用。有权享受法律法规规定的工伤保险待遇及其他相关权益。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申报等相关手续。按照医嘱进行治疗和康复，遵守医院的各项规章制度。在收到甲方支付的工伤待遇费用后，签署收款确认书。五、工伤待遇费用结算及支付1.根据乙方的工伤认定、劳动能力鉴定结论及相关法律法规的规定，甲方应向乙方支付以下工伤待遇费用：一次性伤残补助金：乙方的伤残等级为______级，按照乙方本人工资______元/月计算，一次性伤残补助金金额为人民币______元（计算公式：本人工资×伤残等级对应的月数，即______×______=______）。一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准计算，乙方的一次性工伤医疗补助金金额为人民币______元（具体标准及计算方式：当地上年度职工月平均工资×[一次性工伤医疗补助金月数]，即______×______=______）。一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准计算，乙方的一次性伤残就业补助金金额为人民币______元（具体标准及计算方式：当地上年度职工月平均工资×[一次性伤残就业补助金月数]，即______×______=______）。停工留薪期工资差额：乙方实际停工留薪期为______个月，甲方已支付停工留薪期工资人民币______元，按照乙方本人工资______元/月计算，停工留薪期工资差额为人民币______元（计算公式：本人工资×停工留薪期月数已支付停工留薪期工资，即______×____________=______）。后续治疗费：经双方协商一致，甲方同意支付乙方后续治疗费人民币______元，用于乙方因工伤所需的后续康复、治疗等费用。其他工伤待遇费用（如有）：______，金额为人民币______元。2.上述各项工伤待遇费用总计人民币______元。甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________六、工伤责任及争议解决1.甲乙双方确认，乙方所受工伤事故系在为甲方工作过程中发生，甲方已按照法律法规及本协议的约定承担了相应的责任，支付了各项工伤待遇费用。乙方承诺，在收到甲方支付的全部工伤待遇费用后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利，包括但不限于经济赔偿、补偿、社会保险待遇等。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张本协议约定之外的权利或再次要求甲方支付本协议已结算支付的费用，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照退还费用金额的______%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因处理相关事宜所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________