工伤工资结算协议书

工伤工资结算协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现双方就乙方工伤期间的工资结算事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作过程中，因______原因发生工伤事故。经______医院诊断为______，并进行了相应的治疗。二、工资结算期间自乙方工伤发生之日起至____年__月__日止。三、工资结算标准及方式（一）基本工资1.根据乙方工伤前____个月的平均工资标准，确定乙方的月基本工资为人民币______元。2.在工伤期间，甲方按照基本工资标准的______%向乙方支付工资，即每月支付人民币______元。（二）加班工资1.乙方在工伤前存在加班情况，经双方核对，加班时长共计____小时。2.按照甲方加班工资计算规定，乙方加班工资标准为平时加班____元/小时，周末加班____元/小时，法定节假日加班____元/小时。3.甲方应向乙方支付的加班工资共计人民币______元。（三）其他补贴1.乙方工伤前享有岗位补贴、交通补贴等其他补贴，每月共计人民币______元。2.在工伤期间，甲方按照其他补贴标准的______%向乙方支付，即每月支付人民币______元。（四）工资结算方式甲方应在每月____日前，将乙方当月的工伤工资以银行转账的方式支付至乙方以下银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤及工资结算相关的证明材料，如医院诊断证明、病历、考勤记录等。有权对乙方工伤情况及工资结算数据进行核实。2.义务按照本协议约定的工资结算标准和方式，按时足额向乙方支付工伤工资。为乙方申报工伤认定及工伤保险待遇，协助乙方办理相关手续，并及时向乙方提供申报进展情况。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规和公司规定，给予乙方必要的工伤待遇和关怀。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤工资。有权要求甲方协助办理工伤认定及工伤保险待遇申报手续。2.义务如实向甲方提供与工伤事故相关的情况和信息，包括事故经过、受伤部位、治疗情况等，并配合甲方进行调查核实。按照医生建议进行治疗和康复，定期向甲方汇报治疗进展情况。在工伤治疗期间，遵守甲方的规章制度，不得从事与工伤康复相悖的工作或活动。五、工伤认定及保险待遇处理（一）工伤认定1.甲方应在乙方工伤事故发生之日起____日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。2.乙方应积极配合甲方提供工伤认定所需的材料，如本人身份证、劳动合同、事故证明等。3.如工伤认定结果为乙方构成工伤，甲方应按照法律法规的规定承担相应的责任；如工伤认定结果为乙方不构成工伤，乙方应承担由此产生的相关费用。（二）工伤保险待遇1.若乙方被认定为工伤，甲方应及时为乙方申报工伤保险待遇。工伤保险基金支付的待遇，由甲方负责领取并及时转付给乙方。2.甲方应承担的工伤保险待遇差额部分，按照法律法规和本协议的约定支付给乙方。3.乙方应配合甲方办理工伤保险待遇申报及领取手续，提供必要的证明材料和协助。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤工资，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。2.若甲方因自身原因导致乙方未能及时获得工伤保险待遇或造成乙方工伤保险待遇损失的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假信息或故意隐瞒工伤相关情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，不配合甲方办理工伤认定及保险待遇申报手续，或擅自中断治疗影响工伤认定及待遇申报的，乙方应返还甲方已支付的工伤工资，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在协议履行期间，如遇法律法规或政策调整，导致本协议部分条款无法履行的，双方应协商变更相关条款；如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，双方应协商解除本协议，并按照法律法规的规定处理善后事宜。（三）保密条款双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：__