车祸自行协议书模板

车祸自行协议书模板甲方（姓名）：__________________性别：______身份证号码：__________________联系电话：__________________现居住地址：__________________乙方（姓名）：__________________性别：______身份证号码：__________________联系电话：__________________现居住地址：__________________鉴于甲方与乙方于______年______月______日在[具体地点]发生一起交通事故，为妥善处理此次事故，明确双方责任，经双方友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、事故经过及基本情况描述1.事故发生时间：______年______月______日______时______分2.事故发生地点：[详细地址]3.事故经过：甲方驾驶[车辆品牌及型号]车牌号为[车牌号]的机动车，与乙方驾驶的[车辆品牌及型号]车牌号为[车牌号]的机动车发生碰撞，导致双方车辆不同程度受损，乙方身体受到一定程度伤害。4.现场情况：事故发生后，双方及时报警并在现场等待交警处理，现场有[现场证人姓名及联系方式]等证人目睹事故发生经过。二、双方责任认定经双方充分协商，一致认定本次事故责任如下：1.甲方责任：甲方承担本次事故的主要责任，具体责任比例为______%。甲方的责任主要体现在[详细说明甲方在事故中存在的过错行为，如未遵守交通信号灯、超速行驶、未保持安全车距等]。2.乙方责任：乙方承担本次事故的次要责任，具体责任比例为______%。乙方的责任主要体现在[详细说明乙方在事故中存在的过错行为，如未按规定让行、未注意观察路况等]。三、标的物或服务具体描述（针对车辆损失及人身伤害赔偿相关事宜）1.车辆损失甲方车辆受损情况：车辆[受损部位详细描述]，经专业维修机构定损，维修费用预计为人民币______元（大写：______元整）。维修项目包括但不限于[列举具体维修项目]。乙方车辆受损情况：车辆[受损部位详细描述]，经专业维修机构定损，维修费用预计为人民币______元（大写：______元整）。维修项目包括但不限于[列举具体维修项目]。2.人身伤害乙方受伤情况：乙方因本次事故造成[具体受伤部位及伤情描述]，经医院诊断需进行相应治疗。乙方已在[医院名称]接受治疗，截至本协议签订之日，已产生医疗费用共计人民币______元（大写：______元整），具体费用明细如下：[附上医疗费用清单]。后续还需进行[后续治疗项目及预计次数]等治疗，预计后续治疗费用为人民币______元（大写：______元整）。乙方因本次事故导致误工损失，误工期限自事故发生之日起至[预计误工截止日期]，共计______天。乙方所在单位出具的误工证明显示其月工资收入为人民币______元，据此计算，乙方误工损失共计人民币______元（大写：______元整）。乙方因本次事故造成护理需求，护理期限自事故发生之日起至[预计护理截止日期]，共计______天。乙方聘请护工护理，护工费用标准为每天人民币______元，护理费共计人民币______元（大写：______元整）。四、权利义务1.甲方权利义务权利：甲方有权按照本协议约定的责任比例承担相应赔偿责任。在乙方配合提供相关证明材料后，甲方有权对乙方的损失情况进行核实。义务：甲方应积极协助乙方办理保险理赔手续，提供必要的证明文件和信息。按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项。负责承担应由甲方承担的车辆维修费用。在乙方治疗期间，如乙方因经济困难需要预支部分赔偿款用于治疗，甲方应根据实际情况予以适当考虑，但乙方需出具相应的借条。2.乙方权利义务权利：乙方有权要求甲方按照本协议约定承担赔偿责任，获得相应的经济赔偿。在治疗过程中，乙方有权自主选择正规的医疗机构进行治疗。义务：乙方应如实向甲方陈述事故经过及自身受伤情况，提供真实有效的证明材料，如医疗病历、诊断证明、费用清单、误工证明、护理协议等。积极配合甲方办理保险理赔手续，协助甲方提供所需的各类文件和信息。按照医院的治疗建议进行治疗，避免因自身原因导致损失扩大。在收到甲方支付的赔偿款项后，应向甲方出具收款凭证。五、赔偿方式及支付时间1.赔偿方式：甲方以现金方式向乙方支付赔偿款项。2.支付时间：本协议签订之日起______个工作日内，甲方向乙方支付车辆损失赔偿款人民币______元（大写：______元整）；在乙方提供完整有效的医疗费用清单、病历、诊断证明等资料后的______个工作日内，甲方向乙方支付已产生的医疗费用赔偿款人民币______元（大写：______元整）；在乙方提供误工证明、护理协议等相关资料，并经甲方核实无误后的______个工作日内，甲方向乙方支付误工损失赔偿款人民币______元（大写：______元整）及护理费赔偿款人民币______元（大写：______元整）；对于乙方后续治疗费用，甲方应在乙方每次治疗结束后，根据乙方提供的有效票据，在______个工作日内支付相应赔偿款，但累计支付金额不超过预计后续治疗费用总额。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的赔偿款项及违约金，同时承担乙方为实现债权而产生的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方未按照本协议约定如实提供相关证明材料，或故意隐瞒事实、夸大损失，导致甲方无法获得保险理赔或增加甲方赔偿负担的，乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于保险拒赔部分的金额、甲方为处理事故额外支出的费用等。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整）。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方因本次事故产生的权利义务关系即告终止，但双方仍需遵守相关法律法规中关于事故处理后后续事项的规定，如保险记录的影响、车辆报废及注销手续等。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年______月______日乙方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年______月__