工伤待遇分期协议书

工伤待遇分期协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，现双方就乙方工伤待遇支付事宜，经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故及认定情况1.工伤事故经过乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______________________原因，发生工伤事故，导致乙方____________________。2.工伤认定结果乙方所受伤害经[工伤认定部门]认定为工伤，工伤认定决定书编号为：________________。二、工伤待遇具体内容1.医疗费用甲方已承担乙方因工伤治疗所产生的全部医疗费用，共计人民币______元，该费用包含但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。2.停工留薪期工资乙方工伤前月工资为人民币______元，停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____个月。甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元。3.住院伙食补助费乙方住院治疗____天，按照当地规定的标准，甲方应支付乙方住院伙食补助费人民币______元。4.护理费根据乙方的实际护理需求及相关标准，甲方应支付乙方护理费人民币______元。5.一次性伤残补助金经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为____级。按照工伤保险规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方工伤前月工资的____个月，共计人民币______元。6.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据当地工伤保险政策及乙方的伤残等级，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元，一次性伤残就业补助金人民币______元。三、工伤待遇支付方式及期限1.支付方式甲方以银行转账方式向乙方支付工伤待遇款项，乙方指定的收款账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________2.支付期限甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方支付第一期工伤待遇款项人民币______元；此后，甲方应按照以下约定的时间和金额分期支付剩余款项：第二期：于____年__月__日前支付人民币______元；第三期：于____年__月__日前支付人民币______元；......第____期：于____年__月__日前支付人民币______元。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料。有权在支付工伤待遇款项前，对乙方的工伤情况及相关费用进行核实。2.义务按照本协议约定的时间和金额，按时足额向乙方支付工伤待遇款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及其他相关手续，并提供必要的证明材料。承担乙方因工伤所产生的符合工伤保险规定的其他合理费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定，按时获得甲方支付的工伤待遇款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定及其他相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过及治疗情况，提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料。在收到甲方支付的工伤待遇款项后，向甲方出具收款凭证。积极配合甲方办理与工伤待遇相关的各项手续，如提供身份证明、银行账户信息等。乙方承诺，在获得工伤待遇后，不再就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定之外的其他任何费用或赔偿。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤待遇款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部剩余工伤待遇款项及违约金。2.乙方违约责任若乙方提供虚假的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料，或者违反本协议约定的其他义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权要求乙方返还已支付的工伤待遇款项，并按照本协议约定支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__