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文档简介
工伤赔偿完结协议书甲方(赔偿义务人):姓名:__________性别:__________身份证号码:__________联系地址:__________联系电话:__________乙方(赔偿权利人):姓名:__________性别:__________身份证号码:__________联系地址:__________联系电话:__________鉴于乙方于[工伤发生日期]在[工伤发生地点]因工作原因遭受工伤事故,现甲乙双方就乙方工伤赔偿事宜,在平等、自愿、公平的基础上,经充分协商一致,达成如下协议:一、工伤事故详情及乙方伤情描述乙方在甲方[工作岗位名称]工作期间,于[工伤发生具体时间],因[简要工伤发生原因]导致受伤。受伤部位为[详细受伤部位],经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果]。乙方受伤后,在[医疗机构名称]接受了[治疗方式及治疗时长]的治疗。二、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金:根据乙方工伤伤残等级,按照国家相关法律法规及标准,甲方应向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币[x]元。2.一次性工伤医疗补助金:经双方协商,甲方同意支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币[x]元。该补助金用于乙方后续可能因工伤引发的医疗费用及康复需求等。3.一次性伤残就业补助金:考虑到乙方因工伤可能对其就业造成的影响,甲方给予乙方一次性伤残就业补助金人民币[x]元。此补助金旨在帮助乙方在工伤后重新就业或进行职业技能培训等。4.停工留薪期工资:乙方工伤后,按照相关规定享受停工留薪期。在此期间,甲方已支付乙方工资共计人民币[x]元。经核算,甲方还应向乙方补足停工留薪期工资差额人民币[x]元。5.医疗费:乙方因工伤产生的医疗费用,经甲乙双方核对确认,甲方已承担并支付的部分为人民币[x]元,尚需甲方支付的剩余医疗费用为人民币[x]元。6.住院伙食补助费:乙方住院治疗期间,甲方应按照当地标准支付住院伙食补助费。经计算,甲方应向乙方支付住院伙食补助费人民币[x]元。7.护理费:乙方在住院及康复期间,因生活不能自理需要他人护理。甲方同意支付乙方护理费共计人民币[x]元。8.交通费:乙方因工伤就医及复查等产生的交通费用,经乙方提供有效票据及说明,甲方认可并同意支付交通费人民币[x]元。9.其他费用:双方确认,乙方因工伤还产生了[其他费用名称及金额]等费用,甲方同意支付人民币[x]元。综上所述,甲方应向乙方支付的各项工伤赔偿费用总计人民币[x]元(大写:[大写金额表述])。三、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,向乙方支付工伤赔偿款人民币[x]元。2.剩余赔偿款人民币[x]元,甲方应于[具体支付时间节点]前支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:__________账户名称:__________账号:__________四、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料,如病历、诊断证明、费用清单、发票等。在乙方提供虚假材料或故意隐瞒事实的情况下,有权拒绝支付或追回已支付的赔偿款项,并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的金额、方式和时间向乙方支付工伤赔偿款。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的证明材料。为乙方提供必要的工作协助和便利,确保乙方在工伤康复后能够顺利返回工作岗位(如因岗位调整需要,应与乙方协商一致)。(二)乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的工伤赔偿款。在工伤康复期间,有权享受甲方提供的合理的工作安排和待遇(如适当调整工作强度、工作时间等)。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及伤情,提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,按照医疗机构的建议进行治疗和康复。在收到甲方支付的工伤赔偿款后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿费用(本协议另有约定的除外)。五、工伤赔偿的终结及相关声明1.甲乙双方确认,本协议所约定的各项工伤赔偿费用支付完毕后,本次工伤事故的赔偿事宜即告终结。乙方承诺不再以任何理由就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿费用,但乙方因工伤复发需要后续治疗的,按照国家相关法律法规规定处理。2.乙方声明,其已充分了解本次工伤事故的性质、后果及相关法律法规规定,签订本协议是其真实意思表示,不存在任何欺诈、胁迫、重大误解等情形。乙方对本协议内容及所涉及的赔偿金额、支付方式等均表示认可,并愿意承担因自身原因导致的一切法律后果。六、保密条款1.双方同意,对于在协商、签订及履行本协议过程中所知晓的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时承担乙方因此遭受的全部损失(包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等)。2.若乙方违反本协议约定,如提供虚假材料、违反保密条款等,应向甲方返还已收取的全部赔偿款,并赔偿甲方因此遭受的全部损失。甲方有权解除本协议,并追究乙方的法律责任。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力,如补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(签字或盖章):__________签订日期:______年____月____日乙方(签字或盖章):__________签订日期:______年____月____日以上协议符合《中华人民共和国民法典》中关于合同订立、效力、履行等相关规定,双方应严格按照协
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