工伤简易调解协议书

工伤简易调解协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、公正的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下调解协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______工作场所内，因从事______工作任务时，遭受______事故伤害，导致______（具体受伤部位及伤情）。事故发生后，乙方被立即送往______医院进行救治，经诊断为______。乙方此次工伤经______劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动功能障碍程度为______级，生活自理障碍程度为______级。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料，以核实乙方工伤情况及赔偿依据。2.甲方应按照国家法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤赔偿款项。3.甲方负责协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。4.甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将第一期赔偿款支付至乙方指定的银行账户。5.甲方应自乙方工伤事故发生之日起，按照国家法律法规及企业规章制度，为乙方保留劳动关系，并安排适当工作岗位。若乙方因工伤无法从事原工作，甲方应根据乙方的劳动能力鉴定结果，合理调整工作岗位。6.在乙方工伤治疗期间，甲方应按照国家法律法规及企业规章制度，保障乙方依法享受停工留薪期工资福利待遇。停工留薪期工资福利待遇按照乙方受伤前月平均工资标准计算，支付期限按照乙方实际停工留薪期限确定，但最长不超过______个月。7.甲方应为乙方缴纳社会保险，在乙方工伤治疗及康复期间，按照国家法律法规规定的比例及项目，及时足额向社会保险经办机构申报并缴纳各项社会保险费用，确保乙方依法享受工伤保险待遇。若因甲方未依法缴纳社会保险导致乙方无法享受或部分无法享受工伤保险待遇的，由甲方按照本协议约定承担相应的赔偿责任。8.甲方应按照国家法律法规及本协议约定，协助乙方办理工伤保险待遇申报及领取手续。在乙方工伤治疗终结后，甲方应在______个工作日内，向社会保险经办机构提交乙方工伤待遇申报材料，并配合乙方及时领取工伤保险待遇。若因甲方原因导致乙方未能及时领取工伤保险待遇的，由甲方承担相应的损失。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照国家法律法规及本协议约定，支付工伤赔偿款项。2.乙方应向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况，并提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定所需材料。3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并按照甲方要求提供必要的证明材料。4.乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将本人银行账户信息提供给甲方，以便甲方支付赔偿款项。5.乙方应按照国家法律法规及企业规章制度，配合甲方进行工伤事故调查及处理工作。在工伤治疗期间，乙方应遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，按时进行复查及康复训练。6.乙方应按照国家法律法规及企业规章制度，在停工留薪期满后，及时回甲方安排的工作岗位上班。若乙方因工伤原因无法从事原工作，应与甲方协商调整工作岗位事宜。若乙方拒绝甲方合理的工作安排，甲方有权按照国家法律法规及企业规章制度，暂停支付乙方的工资福利待遇。7.乙方应按照国家法律法规及本协议约定，及时办理工伤保险待遇申报及领取手续。在领取工伤保险待遇后，乙方应按照本协议约定，将相应款项扣除已获得的工伤保险待遇后的余额退还给甲方。三、工伤赔偿款项及支付方式（一）工伤赔偿款项明细1.一次性伤残补助金：根据乙方劳动功能障碍程度为______级，按照乙方受伤前月平均工资标准______元/月，计算______个月，共计______元。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准______元/月，计算______个月，共计______元。3.一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准______元/月，计算______个月，共计______元。4.停工留薪期工资：按照乙方受伤前月平均工资标准______元/月，计算______个月，共计______元。5.医疗费：乙方工伤治疗期间所发生的符合国家法律法规规定的医疗费用，经甲方审核确认后，共计______元。6.住院伙食补助费：按照乙方住院天数______天，每天______元的标准计算，共计______元。7.交通、食宿费：乙方因工伤治疗及康复需要，往返就医及进行劳动能力鉴定所发生的交通、食宿费用，经甲方审核确认后，共计______元。8.辅助器具费：乙方因工伤需要配置辅助器具，经劳动能力鉴定委员会确认后，配置______（具体辅助器具名称及型号），费用共计______元。9.护理费：按照乙方生活自理障碍程度为______级，护理期限为______个月，每天护理费标准为______元，共计______元。10.其他费用：乙方工伤治疗及康复期间所发生的其他符合国家法律法规规定的费用，经甲方审核确认后，共计______元。以上各项工伤赔偿款项总计______元。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将一次性伤残补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费、护理费及其他费用共计______元支付至乙方指定的银行账户。2.甲方应在乙方办理完离职手续后的______个工作日内，将一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金共计______元支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间及金额向乙方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时甲方应按照工伤赔偿款项总额的______%向乙方支付赔偿金。2.若乙方未按照本协议约定的时间及要求向甲方提供相关材料或配合办理相关手续，导致甲方无法及时办理工伤认定、劳动能力鉴定或领取工伤保险待遇等事宜的，每逾期一日，应按照甲方因此遭受的损失金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停支付乙方的工伤赔偿款项，并要求乙方承担甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方违反本协议约定，擅自解除劳动关系或拒绝甲方合理的工作安排，甲方有权要求乙方返还已支付的工伤赔偿款项，并按照工伤赔偿款项总额的______%向甲方支付赔偿金。同时，乙方应按照国家法律法规及企业规章制度，承担相应的法律责任。4.若乙方领取工伤保险待遇后，未按照本协议约定将相应款项扣除已获得的工伤保险待遇后的余额退还给甲方，每逾期一日，应按照未退还金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权通过法律途径追讨，并要求乙方按照未退还金额的______%向甲方支付赔偿金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如国家法律法规及政策发生变化，本协议相关条款应按照新的法律法规及政策进行调整。甲方（盖章）：____________________