工伤调解协议书范例

工伤调解协议书范例甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______原因发生工伤事故，导致乙方______部位受到伤害。事故发生后，乙方被送往______医院进行救治，诊断为______。二、赔偿项目及金额1.医疗费：甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费等所有与工伤治疗相关的费用。2.停工留薪期工资：根据乙方的工伤情况及相关规定，确定乙方的停工留薪期为______个月。甲方应按照乙方受伤前月工资收入______元/月的标准，支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写______元整）。此款项甲方已支付______元，剩余______元（大写______元整）将于本协议签订后______个工作日内支付给乙方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资收入______元/月×______个月=人民币______元（大写______元整）。该款项甲方已支付______元，剩余______元（大写______元整）将于本协议签订后______个工作日内支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金。鉴于乙方的伤残等级及当地上年度职工月平均工资等因素，一次性工伤医疗补助金的金额为人民币______元（大写______元整）。此款项甲方将于本协议签订后______个工作日内支付给乙方。5.一次性伤残就业补助金：根据相关规定，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金。经双方协商确定，该补助金金额为人民币______元（大写______元整）。甲方将于本协议签订后______个工作日内支付给乙方。6.护理费：乙方在工伤治疗期间，因生活不能自理，需要专人护理。甲方已安排专人护理乙方，并支付了相应的护理费共计人民币______元（大写______元整）。7.伙食补助费：甲方按照规定支付了乙方工伤治疗期间的伙食补助费共计人民币______元（大写______元整）。8.其他费用：乙方在工伤事故处理过程中产生的交通费用、住宿费等其他费用共计人民币______元（大写______元整），甲方已全部支付。综上所述，甲方应支付给乙方的各项工伤赔偿费用总计人民币______元（大写______元整），扣除甲方已支付的费用后，甲方还需支付乙方人民币______元（大写______元整）。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的工伤情况及相关赔偿事宜进行核实和审查。有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的证明材料。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险规定的医疗费用。为乙方提供必要的工作帮助和支持，直至乙方恢复工作能力或按照规定办理离职手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得工伤赔偿款项。有权要求甲方提供与工伤赔偿相关的信息和资料。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过和原因。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供所需的证明材料。按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医疗机构的各项规章制度。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，签署收款确认书。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付乙方工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部剩余赔偿款项及违约金，同时甲方还应承担乙方为实现债权而支付的诉讼费、律师费、差旅费等全部费用。2.若乙方违反本协议约定，未如实陈述工伤事故情况或提供虚假证明材料，导致甲方遭受损失的，乙方应全额赔偿甲方的损失。同时，甲方有权要求乙方返还已支付的全部工伤赔偿款项，并承担相应的法律责任。3.任何一方违反本协议的其他条款，应承担因此给对方造成的全部损失。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：___