工伤责任认定协议书

工伤责任认定协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就工伤责任认定及相关事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方____岗位工作时，因____原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。经____医院诊断，乙方的伤情为____。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方工伤事故的详细情况及相关医疗资料。对工伤事故的责任认定及处理有知情权。2.义务及时为乙方申报工伤认定，按照法律法规及社会保险部门的要求提供所需材料。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。如甲方未依法缴纳工伤保险费，则承担乙方全部工伤医疗费用。按照法律法规规定的标准，支付乙方停工留薪期工资福利待遇。停工留薪期根据乙方伤情及相关规定确定，最长不超过____个月。在乙方工伤治疗期间，安排合适人员照顾乙方，或支付相应的护理费。护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的支持和配合。按照工伤认定及劳动能力鉴定结果，依法承担相应的工伤保险待遇支付责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规规定为其申报工伤认定，并享受相应的工伤保险待遇。在工伤治疗期间，有权获得甲方的照顾及相应的工资福利待遇。有权了解工伤认定及劳动能力鉴定的进展情况，并获得相关结果的通知。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及原因，提供真实有效的医疗资料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供所需材料，并接受相关部门的调查询问。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，配合治疗，不得故意拖延治疗时间或拒绝合理的治疗方案。按照法律法规规定及本协议约定，妥善处理工伤事故相关事宜，不得干扰甲方的正常生产经营活动。三、工伤责任认定及赔偿1.甲乙双方一致确认，本次工伤事故的责任认定以社会保险行政部门作出的认定结论为准。如社会保险行政部门认定甲方应承担工伤责任，甲方应按照法律法规及本协议的约定，承担相应的工伤保险待遇支付责任。2.工伤保险待遇包括但不限于以下各项：医疗费用：已发生的符合规定的医疗费用由甲方承担（或按照工伤保险规定报销）。后续如需继续治疗，甲方应按照法律法规及本协议的约定支付相关费用。停工留薪期工资：甲方按照乙方正常出勤月工资福利待遇标准，支付乙方停工留薪期工资，支付期限自工伤事故发生之日起至劳动能力鉴定结论作出之日止。护理费：根据乙方的实际护理需求及当地护工劳务报酬标准，由甲方支付相应的护理费。一次性伤残补助金：如乙方被认定为伤残等级，甲方按照工伤保险规定的标准支付一次性伤残补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：如乙方与甲方解除或终止劳动关系，甲方按照当地规定的标准支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。3.甲方应在收到社会保险行政部门支付的工伤保险待遇款项后____个工作日内，将属于乙方的部分足额支付给乙方。如甲方未依法缴纳工伤保险费，则应在工伤责任确定后____个工作日内，一次性支付乙方全部工伤保险待遇款项。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，未及时为乙方申报工伤认定、支付医疗费用、停工留薪期工资、护理费等工伤保险待遇款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒工伤事故真相、提供虚假医疗资料或干扰甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方还应退还甲方已支付的各项费用，并按照甲方已支付费用总额的____%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：____