工伤私下协商协议书

工伤私下协商协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。经______（医院名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。二、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤伤残等级，按照国家相关规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金人民币______元。2.一次性工伤医疗补助金：依据当地工伤保险政策，甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。3.一次性伤残就业补助金：甲方给付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。4.医疗费：乙方因工伤产生的医疗费用共计人民币______元，已由甲方垫付______元，剩余______元由甲方于本协议签订后______日内支付给乙方。5.停工留薪期工资：乙方工伤停工留薪期为______个月，按照乙方受伤前月工资标准______元/月计算，甲方应支付停工留薪期工资共计人民币______元。此款项已支付完毕。6.护理费：乙方住院期间的护理费为人民币______元，甲方已支付。7.住院伙食补助费：乙方住院______天，按照当地标准，甲方应支付住院伙食补助费人民币______元，已支付完毕。8.后续治疗费：经双方协商，甲方同意支付乙方后续治疗费预估人民币______元。若实际发生费用超出预估金额，超出部分由甲方承担；若有剩余，剩余部分归甲方所有。甲方应在乙方实际发生后续治疗费用后______日内支付相应款项。以上各项赔偿费用总计人民币______元（大写：____________________元整）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方工伤事故的相关情况进行核实和调查。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议约定向乙方支付各项赔偿费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。为乙方提供必要的康复指导和帮助，促进乙方尽快恢复健康。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的各项赔偿费用。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的发生经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供所需的证明材料。按照医嘱进行治疗和康复，不得故意拖延或拒绝治疗，否则应自行承担由此产生的不利后果。承诺不再就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定之外的任何赔偿或补偿费用。四、支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿费用：1.本协议签订后______日内，甲方支付乙方赔偿款人民币______元（大写：____________________元整）。2.甲方于乙方提供完整的工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续后______日内，支付剩余赔偿款人民币______元（大写：____________________元整）。3.甲方通过银行转账方式将赔偿款支付至乙方指定的银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张除本协议约定之外的任何赔偿或补偿费用，乙方应向甲方返还已获得的全部赔偿费用，并按照本协议赔偿费用总额的______%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因处理乙方违约行为而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。3.若乙方违反本协议约定，未积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，或未按照医嘱进行治疗和康复，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、协议的变更与解除1.经双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。2.若乙方在签订本协议后发现新的工伤伤情或并发症，且该伤情或并发症与本次工伤事故存在因果关系的，乙方应在发现之日起______日内通知甲方。双方应协商解决赔偿事宜，签订补充协议。若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任。但双方应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应协商解决善后事宜，签订补充协议或解除本协议。七、争议解决若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：___________