患者之间互助协议书

患者之间互助协议书甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方和乙方均为需要医疗互助的患者，为了在医疗过程中相互帮助、共同应对困难，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下互助协议：一、互助目的本协议旨在建立甲方和乙方之间的互助关系，在就医过程中，双方相互提供必要的支持和帮助，共同克服医疗困难，减轻经济负担，提高医疗保障水平。二、互助范围及方式（一）互助范围1.医疗费用支持：在符合医保报销规定的前提下，对于一方因疾病治疗产生的自付费用，另一方根据本协议约定给予一定比例的经济支持。2.就医协助：包括但不限于协助挂号、排队、陪同检查、取药等就医过程中的事务性协助。3.信息共享：双方分享各自了解的医疗资源信息，如优质医院、专家推荐、有效的治疗方案等。（二）互助方式1.资金支持：乙方在甲方就医产生自付费用后，根据甲方提供的有效票据及相关证明材料，按照本协议约定的比例向甲方支付互助金。具体比例为：[x]%。甲方在乙方就医产生自付费用后，同样根据乙方提供的有效票据及相关证明材料，按照上述相同比例向乙方支付互助金。2.就医协助：当一方需要就医协助时，提前[x]天通知另一方。另一方应根据自身情况，尽力提供帮助。协助方应在协助过程中秉持诚实、负责的态度，如实记录相关就医信息，并及时反馈给求助方。3.信息共享：双方应定期（每[x]周/月）通过电话、微信等方式分享各自获取的医疗相关信息。对于重要的医疗信息，一方应及时告知另一方，确保双方能够及时了解并可能从中受益。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权按照本协议约定，在就医产生自付费用后，要求乙方支付互助金。有权要求乙方按照约定提供就医协助。有权获取乙方分享的医疗信息。2.义务：就医时应选择符合医保规定的正规医疗机构，并妥善保存所有与就医相关的票据、病历、诊断证明等资料。按照乙方要求，及时、准确地提供互助金申请所需的全部材料。在接受乙方就医协助时，应积极配合，如实告知自身病情及就医需求。按照本协议约定，在乙方就医产生自付费用后，向乙方支付互助金。及时向乙方分享自己获取的医疗信息。（二）乙方权利与义务1.权利：有权按照本协议约定，在就医产生自付费用后，要求甲方支付互助金。有权要求甲方按照约定提供就医协助。有权获取甲方分享的医疗信息。2.义务：就医时应选择符合医保规定的正规医疗机构，并妥善保存所有与就医相关的票据、病历、诊断证明等资料。按照甲方要求，及时、准确地提供互助金申请所需的全部材料。在接受甲方就医协助时，应积极配合，如实告知自身病情及就医需求。按照本协议约定，在甲方就医产生自付费用后，向甲方支付互助金。及时向甲方分享自己获取的医疗信息。四、互助金支付流程（一）申请1.甲方/乙方就医结束后，应在[x]个工作日内整理好相关就医票据、病历、诊断证明等材料，并填写互助金申请表。2.申请表应包括患者姓名、身份证号、就医医院、就医时间、费用明细、自付金额等信息。（二）审核1.另一方在收到互助金申请表及相关材料后，应在[x]个工作日内进行审核。2.审核内容包括材料的真实性、完整性以及是否符合本协议约定的互助范围。3.如发现材料存在虚假或不符合要求的情况，审核方有权拒绝支付互助金，并要求申请方补充或更正材料。（三）支付1.经审核无误后，审核方应在[x]个工作日内将互助金支付至申请方指定的银行账户。2.支付方式为银行转账，申请方应提供准确的银行账号信息。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假的就医材料骗取互助金，乙方有权要求甲方返还已支付的互助金，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.甲方未按照本协议约定及时、准确地提供互助金申请材料，导致乙方无法按时审核支付互助金的，甲方应承担乙方因此遭受的损失。3.甲方拒绝或拖延向乙方支付互助金，经乙方书面催告后仍不支付的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的互助金及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的就医材料骗取互助金，甲方有权要求乙方返还已支付的互助金，并承担因此给甲方造成的全部损失。2.乙方未按照本协议约定及时、准确地提供互助金申请材料，导致甲方无法按时审核支付互助金的，乙方应承担甲方因此遭受的损失。3.乙方拒绝或拖延向甲方支付互助金，经甲方书面催告后仍不支付的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的互助金及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[x]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[x]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日