工伤私了个人协议书

工伤私了个人协议书甲方（伤者）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________地址：__________________联系电话：______________________乙方（用人单位或相关责任方）：名称：__________________法定代表人：______地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就甲方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况1.事故经过：[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况]2.工伤认定情况：甲方所受伤害已被认定为工伤，工伤认定决定书编号为：______________________二、赔偿项目及金额1.医疗费用乙方已支付甲方因本次工伤事故产生的全部医疗费用，共计人民币______元（大写：______________________元整）。该医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应提供相关医疗费用凭证作为本协议的附件。对于后续可能产生的与本次工伤相关的医疗费用，若在本协议签订后[x]年内发生，且确因本次工伤导致的，乙方应按照实际发生金额承担支付责任。甲方应及时通知乙方，并提供正规有效的医疗费用发票及相关病历资料等。2.停工留薪期工资经双方协商一致，乙方同意支付甲方停工留薪期工资共计人民币______元（大写：______________________元整）。停工留薪期自______年______月______日起至______年______月______日止。甲方在停工留薪期内，应按照乙方的要求积极配合治疗和康复，遵守乙方的规章制度。如甲方违反规定，乙方有权相应扣减停工留薪期工资。3.一次性伤残补助金根据甲方工伤伤残等级，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金人民币______元（大写：______________________元整）。该一次性伤残补助金的计算标准按照国家及地方相关规定执行，具体计算依据为甲方工伤前[x]个月的平均工资及相应伤残等级系数。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金鉴于甲乙双方解除劳动关系，乙方同意支付甲方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：______________________元整）和一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：______________________元整）。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的标准按照甲方工伤发生时当地的相关规定执行。5.其他赔偿项目乙方同意支付甲方住院伙食补助费人民币______元（大写：______________________元整），交通、食宿费人民币______元（大写：______________________元整），辅助器具费人民币______元（大写：______________________元整）等其他与工伤相关的赔偿费用，具体金额以实际发生且符合规定的为准。乙方应提供相应的支付凭证或发票。三、支付方式及时间1.乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述赔偿款项共计人民币______元（大写：______________________元整）一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________2.若乙方未能按照上述约定时间支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方还应承担甲方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿款项。有权获得与本次工伤事故相关的法律、法规规定的其他赔偿或补偿。2.义务向乙方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况，提供真实有效的身份证明、病历资料、工伤认定决定书等相关证据材料。积极配合乙方办理工伤赔偿相关手续，按照乙方的要求提供必要的协助。在收到乙方支付的赔偿款项后，向乙方出具收款凭证。本协议签订后，甲方承诺不再就本次工伤事故向乙方主张任何其他赔偿或补偿（法律法规另有规定的除外）。如甲方违反此承诺，应退还乙方已支付的全部赔偿款项，并按照乙方已支付赔偿款项的[x%]向乙方支付违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与工伤事故相关的信息和证据材料。在支付赔偿款项后，有权要求甲方出具收款凭证，并要求甲方按照本协议约定履行相应义务。2.义务按照本协议约定及时、足额支付甲方各项赔偿款项。为甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续提供必要的协助。承担因本次工伤事故产生的法律、法规规定应由乙方承担的其他责任。本协议签订后，乙方承诺按照法律法规的规定及本协议约定履行相应义务。如乙方违反此承诺，应按照本协议约定承担违约责任，支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照约定履行义务，应退还乙方已支付的全部赔偿款项，并按照乙方已支付赔偿款项的[x%]向乙方支付违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定时间、金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方应一次性支付全部赔偿款项及违约金，并承担甲方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。3.双方违反本协议约定的保密条款或竞业限制条款（如有），应按照法律法规的规定及本协议的约定承担违约责任，赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议附件包括但不限于医疗费用凭证、病历资料、工伤认定决定书等，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：____