住院病历写规范

住院病历写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02住院病历书写基本要求01住院病历概述03住院病历内容规范04诊断与治疗方案记录规范05医嘱与护理记录规范06住院病历质量控制与改进住院病历概述01住院病历定义住院电子病历是医院住院业务的电子病历系统，是医生在患者住院期间记录的重要医疗文件。住院病历作用住院病历既是患者诊疗过程的记录，又是医生进行医疗决策的重要依据，同时也是医疗质量评估和医院评审的重要内容。定义与作用住院病历的重要性诊疗依据住院病历是医生了解患者病情、制定和调整治疗方案的重要依据。医学研究和教学住院病历是医学研究和教学的重要资料，有助于提高医学水平和培养医学人才。医疗保障住院病历是医保、商业保险等支付医疗费用和理赔的重要依据。住院病历作为医疗活动的记录，具有法律效力，必须真实、准确、完整地记录。合法性在医疗纠纷处理中，住院病历是重要的证据之一，对维护医患双方合法权益具有重要作用。医疗纠纷处理住院病历的法律依据住院病历书写基本要求02书写人员资质与责任书写人员责任对患者病历的书写质量、准确性和完整性负责，需严格遵守相关法规和规定。书写人员资质必须具备相应的医学专业知识和书写能力，需为注册医师或护士。书写时限入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。完成要求病历内容要全面、真实、准确，反映患者病情及诊疗过程，不得遗漏重要信息。书写时限与完成要求书写工具使用黑色或蓝黑色中性笔书写，字迹清晰、易于辨认。材料准备书写工具与材料准备病历纸张应符合规定，格式统一，不得随意涂改、粘贴或撕毁。0102住院病历内容规范03准确记录患者性别，以在诊疗过程中采取针对性措施。性别记录患者年龄，有助于评估病情和制定治疗方案。年龄01020304需记录患者真实姓名，确保信息准确无误。姓名详细记录患者住址，便于联系和随访。住址患者基本信息记录主诉与现病史描述主诉简明扼要地记录患者就诊的主要原因和持续时间。现病史病史采集注意事项详细记录患者发病的时间、地点、原因、演变过程、症状特点等，为诊断和治疗提供依据。避免主观臆断，尽量客观陈述患者所述，确保信息真实可靠。123既往史了解患者的生活习惯、职业、环境等，以评估其对疾病的影响。个人史家族史询问患者家族成员的健康状况，特别是与遗传相关的疾病，以评估患者的遗传风险。记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，为当前诊疗提供参考。既往史、个人史及家族史体格检查与辅助检查结果详细记录患者的生命体征、一般状况、皮肤、黏膜、淋巴结等，为诊断提供线索。体格检查包括实验室检查、影像学检查等，详细记录检查结果和诊断意见，为临床诊断和治疗提供依据。辅助检查对异常结果进行解释和分析，为制定治疗方案提供依据。检查结果解读诊断与治疗方案记录规范04初步诊断与鉴别诊断依据初步诊断根据患者病情、病史、症状及体征等，做出初步的疾病诊断。030201鉴别诊断列出与初步诊断相鉴别的疾病，并提供鉴别诊断的依据。诊断依据记录诊断过程中所依据的病史、实验室检查、影像学检查等结果。根据初步诊断，制定治疗的原则和方案。治疗原则治疗原则及具体措施记录详细记录所用药物的名称、剂量、用法和用药时间。药物治疗如手术、放疗、化疗等，记录具体治疗过程及注意事项。非药物治疗记录患者对治疗的反应，包括症状改善情况、药物不良反应等。治疗反应2014手术操作或特殊治疗说明04010203手术名称及时间记录手术名称、时间及术中情况。手术步骤及操作详细记录手术步骤、操作方法、手术器械及使用情况。麻醉方式及效果记录麻醉方式、麻醉药物及麻醉效果。术后注意事项记录术后护理、观察要点及可能出现的并发症。病情变化情况记录患者住院期间病情的变化情况，包括症状、体征等。转归情况记录患者病情的好转、稳定或恶化，以及转归的原因。随访计划制定患者出院后的随访计划，包括随访时间、内容及方式。病情变化及转归情况跟踪医嘱与护理记录规范05医嘱内容、格式及执行要求医嘱内容应准确、清晰、完整地记录患者的诊断、治疗方案、用药、检查、饮食等信息，确保医疗过程的安全和有效。医嘱格式医嘱执行要求应按照规范书写，包括患者基本信息、医嘱内容、医嘱时间、医生签名等要素，确保医嘱的可读性和可追溯性。应严格按照医嘱执行，如有疑问需及时与医生沟通，确保患者得到正确的治疗。123护理计划制定与实施记录护理计划制定应根据患者病情和医嘱，制定个性化的护理计划，明确护理目标、步骤和时间节点。护理计划实施应按照护理计划有序实施，记录患者反应和效果，及时调整护理计划。护理记录应准确、规范、完整地记录患者的生命体征、病情变化、护理措施和效果等信息，确保患者得到连续的护理服务。健康教育指导内容记录健康教育内容应包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食调节、康复训练等方面的内容，提高患者自我管理能力和健康素养。健康教育方式可采用口头宣教、书面材料、视频等多种形式，确保患者充分理解和接受健康教育内容。健康教育时间应在患者入院、治疗、出院等不同阶段进行，确保患者随时获得健康教育指导。应总结患者住院期间的诊断、治疗、检查、护理等信息，提供详细的出院指导和注意事项，帮助患者顺利过渡到家庭康复阶段。出院小结应根据患者病情和需要，制定随访计划和时间表，确保患者得到持续的医疗服务。随访方式可采用电话、短信、网络等多种方式，确保患者能够及时获得医疗指导和帮助。随访安排出院小结及随访安排住院病历质量控制与改进06质量评估标准制定病历书写规范性评估病历是否按照规定的格式和要求书写，包括首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、出院小结等。030201病历内容完整性评估病历是否涵盖了患者所有的医疗信息，包括病史、诊断、治疗计划、手术记录、药物使用情况、检查结果等。病历数据准确性评估病历中的数据是否准确可靠，如诊断编码、手术编码、药物编码等。定期自查与整改措施落实定期自查病历质量，如每周、每月或每季度进行一次。自查频率通过自我审查、同行审查或病历讨论等方式进行自查。自查方式针对自查中发现的问题，制定具体的整改措施，如加强培训、改进流程、优化电子病历系统等。整改措施上级医师审核制度建立审核内容上级医师对下级医师书写的病历进行审核，重点关注诊断、治疗计划、手术记录等关键部分。审核流程审核结果应用建立严格的审核流程，确保每份病历都得到及时、有效的审核。将审核结果与医师的绩效考核、晋升等挂钩，以激励医师提高病历书写质量。12