医院培训课件：《急性大出血病人的处理》

急性大出血病人的处理

常见急性出血病因出血急症外伤出血出血性疾病头颈部外伤胸部外伤腹部外伤四肢外伤神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统其他内出血的诊处早期诊断是关键！血胸血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。血胸

绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。大量血胸处理大量输液，并校正休克现象(必要时须输血)插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏血腹血容量减少表现，甚至休克；腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），叩诊浊音或移动性浊音（+）；B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊。血腹输液（必要时输血），防治休克，预防感染；血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；出现血流动力学变化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。消化道出血的急救处理消化道出血上消化道出血下消化道出血消化道出血概述：消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命

分类：（部位）以屈式韧带为界：其上---上消化道出血其下---下消化道出血

上消化道出血定义：是指屈式韧带以上的消化道出血

出血部位和病因食管胃十二指肠胰腺胆道吻合术胃空肠空肠消化性溃疡食管胃底静脉曲张急性胃粘膜损害肿瘤Mallory-Weiss综合征憩室Dieulafory病

胆道疾病

下消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血

出血部位和病因空肠回肠盲肠结肠直肠炎性病变肿瘤性疾病血管疾病肠道憩室全身性疾病

急性消化道大出血客观指标：在单位时间内失血量超过1000毫升或循环血量丢失20%以上2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）

出血严重程度的估计

粪便潜血出现（阳性）：消化道出血

>5~l0ml黑便：出血在

50~100ml呕血：胃内储积血量在

250~300ml出血量<400ml不引起全身周围循环衰竭

出血量400ml--500ml引起全身症状

1000ml引起周围循环衰竭

出血严重程度的估计

注意：

出血积存于胃肠道

呕血中混有胃内容物

黑便、血便中混有粪便

出血严重程度的判断指标

血压脉率HB周围循环状况

mmHg次/分g/L轻度〈15%基本正常正常无变化兴奋紧张头晕中度20%下降10070-100口渴少尿压差重度30%<80>120<70心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压<90mmHg

体位改变心率>120次/分或加快10次/分消化道出血的治疗

治疗原则：

及早纠正失血防治继续出血病因治疗急救措施积极补充血容量止血措施内科（药物.内镜）手术介入治疗方法：

消化道出血的治疗

（一）一般急救措施卧床（体位）氧气禁食心电监护（P.BP.R）尿量、神志动态观察（呕血、黑便、血便）复查HB.RBC.BUN消化道出血的治疗

（二）积极补充血容量

1.立即配血（血型鉴定、交叉配合）

2.尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）

3.补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706代血浆）

4.另开通道予止血治疗消化道出血的治疗

紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降(收缩压<90mmHg

较基础血压<25%)脉率加快（>120次/分）失血性休克HB低于70g/L或血细胞比积<25%如何判断活动性出血1.反复呕血、黑便、血便次数：

增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；

3.HB浓度、RBC计数：继续下降,4.网织红细胞：

持续增高；5.血尿素氮：持续或再次增高

止血措施

方法：药物治疗局部治疗内镜治疗介入治疗手术治疗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗

（一）药物止血1.血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法:20u+5%GS200ml，20min滴完，4h后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和压力不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗

食管静脉曲张所致大出血的止血治疗2.三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin）推荐疗法:1~2mg静滴，Q6h，有效率可达70%

作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。

食管静脉曲张所致大出血的止血治疗3.生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）用法：思他宁（14肽天然生长抑素）首剂250ugiv，以后250ug/hivdrip2~4d

奥曲肽（8肽生长抑素）首剂50ugiv，以后25~50ug/hivdrip2~4d食管静脉曲张所致大出血的止血治疗

（二）局部治疗三腔二囊管压迫止血目的：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔，胃囊注气150~200ml，0.25~0.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气60~100ml，放置24~72h。指征：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂出血插管-反流.滑脱-窒息食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（三）内镜治疗

内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精

经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目的：紧急止血防止早期再出血并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄（术后护理，熟练操作）非食管静脉曲张大出血的止血治疗

常用种类H2组织胺受体阻滞剂质子泵抑制剂西米替定(cimetidine)奥美拉唑(omeprazole)

雷尼替定潘妥拉唑法莫替定兰索拉唑尼扎替定雷贝拉唑

非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗

（二）局部治疗是通过不同的给药途径.是药物—出血局部—止血给药途径：常用种类胃管内注入.去甲肾上腺素内镜下喷洒凝血酶口服云南白药适应症：PU.AGMD孟式液（硷式硫酸亚铁）非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗1.去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌剂量：8mg+NS100ml途径：分次口服或注入胃管方法：每隔1/2h-1h灌注一次重复3-4次，无效停用非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗

2.凝血酶机制:使胃肠粘膜小动脉出血凝固剂量：2000u

+NS100ml途径：分次口服或注入胃管方法：每隔2h-4h灌注一次首次2000u–3000u，以后3-4h重复出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法。非食管静脉曲张所致大出血的治疗

（三）内镜治疗1.内镜下高频电凝.

经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。2.内镜下激光止血采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。

下消化道出血的治疗一般治疗：输液、输血，维持水、电解质平衡；药物治疗：思他宁（14肽天然生长抑素）首剂250ugiv，以后3~6mgivdrip

奥曲肽（8肽生长抑素）首剂100ugiv，以后600~1000ug24h持续ivdrip内镜治疗：内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等；介入治疗：选择性动脉造影栓塞；手术治疗：确定病变后急诊手术治疗。消化道大出血的介入治疗

介入治疗常用选择性肠系膜动脉造影

进行血管栓塞治疗

确定出血

目的消化道大出血的介入治疗介入治疗适应症：

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