医疗机构三甲复审护理应知应会

一、护士条例（摘要） 二、患者十大安全目标（2020版） 4三、患者的权利和义务 6四、医院文化 6五、xx市人民医院2019-2023年护理事业发展规划（摘要） 7六、xx市人民医院护理垂直管理体系工作方案 8七、优质护理相关知识 八、PDCA循环相关知识 九、部分护理制度 1、分级护理制度 2、查对制度 3、值班交接班制度 4、抢救工作制度 5、护理文件书写制度 6、安全输血制度 7、安全用药管理制度（含麻醉药品及高危药品管理） 8、执行医嘱制度 219、病人身份识别与腕带使用管理制度 2210、各项护理操作前告知制度 2411、病人健康教育制度 2412、病人隐私保护制度 2613、应用保护性约束管理制度 2614、转科交接登记制度及流程 2715、护理安全不良事件登记报告管理制度 2916、压疮风险评估与报告制度 3117、预防跌倒/坠床风险评估与报告制度 3218、管路滑脱风险评估与报告制度 3319、各层级护士资质管理制度 3320、护理人员职业防护制度 3421、手术部位识别标示制度与流程 3622、护理重点环节应急管理制度 3623、临床路径与单病种护理质量控制制度与流程 37十、部分应急预案及程序 381、住院病人出现输液、输血反应的应急预案及程序 382、停电和突然停电的应急预案及程序 393、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 394、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 395、病人发生化疗药物外渗时应急预案及程序 406、输错液体的应急预案及程序 407、病人突然发生病情变化时应急预案及程序 418、急诊病人转运突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 419、急救门诊复合伤病人的应急预案及程序 4110、使用输液泵、注射泵过程中出现故障时的应急预案及程序 4211、使用心电监护仪过程中出现故障时的应急预案及程序 4312、使用除颤仪过程中出现故障时的应急预案及程序 4413、使用心电图机过程中出现故障时的应急预案及程序 4514、病人自杀后应急预案及程序 4515、护士采集标本重点环节管理应急预案及处理程序 45十一、常见护理操作并发症的预防及处理 461、皮内注射法操作并发症的预防及处理 462、皮下注射法操作并发症的预防及处理 473、肌内注射法操作并发症的预防及处理 484、静脉注射、静脉输液法操作并发症的预防及处理 495、口腔护理操作并发症的预防及处理 526、鼻饲法操作并发症的预防及处理 52十二、护理人员需掌握的内容 531第一章总则第一条为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应第四条国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。第五条国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。第二章执业注册第七条护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。护士执业资格考试办法由国务院卫生主管部门会同国务院人事部门制定。第八条申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，2不予注册，并书面说明理由。护士执业注册有效期为5年。第九条护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日第十条护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。第三章权利和义务第十二条护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政第十五条护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医生所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。第二十条医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。第二十一条医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理3活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。第二十二条医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。第二十四条医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。第二十六条医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。第五章法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医生的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。第三十二条护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。第三十三条扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条本条例自2008年5月12日起施行。4【目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。【目标二】强化手术安全核查（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。【目标四】减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。【目标五】落实临床“危急值”管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。5（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。【目标六】加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。【目标七】防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。【目标八】鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。【目标九】主动报告患者安全事件（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。【目标十】加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的6管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。u患者的权利：一视同仁的生命健康权；隐私保护权；脆弱人群保护权；疼痛评估u患者的义务：如实陈述病情的义务；配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的务(遵守医嘱的义务）；支付医疗费用及其他服务费用的义务；尊重医务人员的劳动及人格尊严医院宗旨：提高医疗质量、服务健康事业医院院训：厚德、精业服务理念：以人为本、敬业奉献医院目标：高尚的医德、精湛的技术、卓越的管理、一流的服务、优美的环境、和谐的医院7一、指导思想深入贯彻新时期医改方针、政策，坚持以队伍建设为中心，着力深化改革，突出制度创新，二、发展纲要紧紧围绕安徽省及我院2019-2023年发展规划的总体要求，通过五年的创新绿色发展，使我院护理事业达到以下总体目标：——护士队伍数量、素质、能力进一步壮大和提升;护士数量增长与床位规模相适应，培养或引进护理研究生3-5名，护理正高职称1-2名，完善新入职护士岗位培训制度，建立护理后备人才库，有计划的培养一批临床专科护理领域骨干和管理人才。——深化岗位管理，体制、机制改革取得突破;护士岗位管理不断深化，分层级管理制度逐步完善。护士执业管理制度和医院护理岗位管理制度健全完善，护士人力配置、绩效考核、岗位培训、执业规则等管理科学化水平明显提升，护士队伍积极性得到进一步调动，内在活力——加强护理专科建设，深化优质护理服务内涵；在全院各护理单元开展“一科一品”优质护理服务项目，探索专科护士继续教育制度，发展院内护理专业小组达到10个，争创省级专科护士实践基地1-2个。——大力推进护理信息化建设，到2020年，全面启用护理管理系统信息平台进行日常管理和床旁移动护理系统（PDA）实施临床护理，以保障患者安全、提高护理效率。三、主要任务（一）加强护士队伍建设，优化护士队伍结构1.加强护理人才培养力度；2.全面提升年轻护士临床护理能力；3.发展专科护士队伍，提高专科护理水平；4.加强护理管理人员的岗位培训。（二）丰富优质护理内涵，创新护理服务模式1.持续改进护理服务质量；2.开展“一科一品”优质护理服务；3.培养全科型护理人才，为患者提供优质护理服务；4.开展延续性护理服务。（三）深化护理管理改革，激发队伍内在活力1.加大护理岗位管理推进力度；2.改革护士考核制度和机制；3.加强信息化建设，实现护理管理精细化。（四）加强教学和科研工作，不断提升教学和科研水平1.加强对临床护理学院师资队伍规范化培养，对临床护理学院兼职教师进行以专业实践能力培养为主、专业理论水平、教学教育方法考评并进的培养方案，提升教学水平和素质，提高护理教育质量。2.增加护理科研的投入，通过设立如青年护理基金、护理科研项目等形式给予支持，利用科教楼先进设施，调动护士开展临床护理工作研究积极性，申报市厅级科研课题3-5项，争取1-2个项目获奖，同时每年发表核心期刊论文10篇以上。8四、保障措施（一）统一思想，提高认识医院各级领导要充分认识护理改革的重要性和必要性，积极想办法协调各部门支持临床护理工作。要努力提高护士待遇，构建护士职业发展空间，稳定护士队伍，使其安心工作，为患者提供优质、满意的护理服务。（二）广大护士积极参与充分调动广大临床护士工作的积极性、主观能动性，使其充分认识护理改革的目的和意同时，护理管理者也要潜心研究和探索临床护理模式、管理的改革，加深思想认识，明确十三（三）营造良好舆论氛围宣传先进护士典型和优秀事迹，对在工作中做出突出贡献的单位和个人给予表彰奖励。广泛动一、指导思想为进一步提升护理管理水平和护理服务质量，根据《安徽省三级综合医院评审标准》的要求，建立在分管院长领导下的护理部主任－科护士长－护士长三级护理垂直管理体系，实施护理垂直管理。二、工作内容1.实施护士岗位管理贯彻落实卫计委关于《进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》的要求，结合医院实际，制定《xx市人民医院护士岗位管理实施方2.统一调配护理人员医院实施全院“一张床”管理，护理部负责对全院护理人力进行弹性排班、统一调配。并统筹安排有限护理人力资源，以保障正常工作以及紧急状况下护理工作有效运行。3.完善护理绩效考核建立基于以岗位管理为基础的护理部全垂直绩效考核管理方案，实现对不同岗位护士工作4.建立激励奖惩机制为充分发挥护理人员的积极性和创造性，提高整个护理队伍素质，建立有效的护理人员激励奖惩机制是至关重要的。坚持每年修订《xx市人民医院护理部月度考核细则》，奖惩考核5.加强三级质控网络为确保医院护理质量、护理安全、护理服务更加规范、更加完善，医院成立护理质量与安全管理委员会，并不断完善护理质量与安全管理委员会--科护士长--科室护士长、质控护9士的护理质量三级质控网络。各级质控网络发挥着监控、指导作用，以保证各环节护理质量有效控制和持续改进。6.落实分层培训制度按照分层培训原则将护士培训分为新进护士岗前培训、新入职护士培训、各层级护士培训、专科护士培训，形成护理部院级教学---科室带教护士---护士三级教学网络，护理部直接参与和负责护士的人才培养。三、具体要求1.转变观念，统一思想。组织护理人员学习宣传“以人为本”的服务理念，使大家认识到护理垂直管理的重要性。2.落实护理部、科护士长、病区三级质量控制小组职责，发挥三级质量控制作用。①护理部每月根据质检计划安排检查小组对全院各护理单元的护理质量进行综合督导检查；②科护士长对分管科室上月质检存在的问题进行跟踪督查；③夜间值班护士长每晚督查护理工作质量，同时对夜间护理工作中存在的应急问题予以现场干预及解决。确保夜间护理工作质量；④科室每周对护理质量进行检查，每月汇总，做到持续质量改进。3.护理部要进一步完善全院护士的岗位管理、绩效考核，加大奖惩力度，科学调配护理人力，确保临床护理服务质量持续改进。分管院长!!外一片外二片消化内科呼吸消化内科呼吸科心内科神经内科内分泌科肾血液科门诊内镜室骨三科普外肝胆普外胃肠普外微创脊柱外科关节外科胸外科神经外科泌尿科手术室供应室急诊大厅CU耳鼻喉科眼口急外急内妇科产科儿科新生儿科妇乳肿瘤胸部肿瘤腹部肿瘤感染科康复科血透室1、开展优质护理的目标是什么？开展优质护理服务是为了不断提高护理质量，为患者提供满意服务，最终达到“患者满意，社会满意，政府满意，医护人员满意”。2、优质护理的主题是什么？优质护理的主题是：夯实基础护理，强化专科护理，拓展护理服务内涵，科学管理，保障护理安全，提供满意服务。3、优质护理服务的内涵是什么？①改革护理模式，将功能制护理转变为“以病人为中心”的责任制整体护理；②“以病人为中心”，动态调配病人，确保护士配置；③确保患者安全，无非护理人员做护理工作，护士为患者提供全程，全面，优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐；④建立可持续发展的长效机制；⑤重视临床护理工作，全院多部门支持，保障措施到位；⑥以此为契机，不断发展规范化培训，护士分层管理，科学开展绩效，评优，晋升考核，实现岗位管理。4、我院开展优质护理的时间与覆盖范围？我院从2010年5月开始宣传动员，增添设施，选派护士外出学习与培训，7月份开始先后在外二、骨一等科室建立了优质护理服务示范病区，并逐步覆盖至全院所有病区。覆盖率5、优质护理服务的核心是什么？实施责任制整体护理，平均每名责任护士负责不超过8名患者。于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）——检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。部分护理制度一、分级护理制度分级护理：病人在住院期间，医护人员根据病人病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。护理级别：依据病人病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级、一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。病危用红点标识，病重用红圈标识。责任护士及时在病人一览表上做好标识。分级方法：按中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013为指导制定。1.病人入院后应根据病人病情严重程度确定病情等级。2.根据病人Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定病人护理分级。4.临床医护人员应根据病人的病情和自理能力的变化动态调整病人分级。(一)特级护理分级依据：a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护病人；b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的病人；c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的病人。护理要求：1.专人特护，随时观察病人病情变化，包括意识、主诉等。监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持病人的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班并严格执行交接班制度。分级依据：a）病情趋向稳定的重症病人；b）病情不稳定或随时可能发生变化的病人；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人；d）自理能力重度依赖的病人。护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病情变化，包括病人意识、主诉等。2.根据病人病情，测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，按专科护理常规护理，进行安全评估，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。分级依据：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的病人；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的病人；c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的病人。护理要求：1.每2小时巡视病人，观察病人病情变化，如病人意识、主诉等。2.根据病人病情，测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的病人。护理要求：1、每3小时巡视病人，观察病人病情变化；2、根据病人病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据病人病情正确实施基础护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。二、查对制度（一）医嘱查对制度1、新开医嘱应做到交叉查对、班班查对；每天上午医嘱处理后要总核对当日医嘱，下一班查对上一班医嘱。2、执行医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行，须向医生询问清楚后方可执行。3、护士执行临时医嘱时，要及时记录执行时间并签名。4、抢救病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备核查记录。抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。6、护士长在班须参加总核对，并定期抽查医嘱抄写情况及执行查对情况。（二）服药、注射查对制度2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂、有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。3、摆药后须经第二人核对后方可执行，发药时须待病人服下方可离开。病人不在，药要带4、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。使用毒、麻、限、剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿。用数种药物时注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，若病人或其他人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。6、注射单、服药单、治疗单打印后必须经交叉核对方可使用。7、发药、注射时均需带服药单、注射单。名、剂量、浓度、给药时间及用途，正确无误后方可执行签名。给药、注射后再次核对上述信息。（三）输液查对制度1、严格执行“三查八对”制度。2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明执行时间。3、配药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时检查批号、有效期，如不符合要求、标签不清不得使用。5、易致过敏药物给药前应询问有无药物过敏史，查询药物过敏试验记录。6、输液时如病人或其他人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。7、输液过程中注意观察输液速度，有无全身反应及局部情况。危重病人及特殊用药建立输液巡视卡。（四）输血查对制度2、抽血时应有两名医务人员将试管连同输血申请单携至病人处，床旁核对床号、姓名、标本联号无误后方可抽血，做到一人一单一次一管，防止抽错血样。3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人及二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。4、送配血标本和取血必须由医务人员进行，不得交由病人或病人家属送、取。5、取血时必须和输血科工作人员共同查对配发血记录单上病人的姓名、科室、床号、住院号、血型、血液的种类、血量、血袋号、有效期、供血者的血型和核对交叉试验结果，注意血液质量和血袋完整性，确认无误后方可取血。6、输血前配发血记录单、医嘱、血袋必须经两人核对（夜班一位护士时，应与值班医生实行双核对；手术中输血时，应与麻醉师实行双核对）无误后签名、签时间，方可执行。7、输血时由两名医护人员在受血者床边再次仔细核对，确认受血者身份，确认无误，方可输血。8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十五分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知输血科重新检验、交配。9、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单置于病历中，并将血袋保存一天。（五）手术查对制度1、每例手术病人配戴“腕带”，其上具备有病人查对用的病人身份信息。2、接病人时，按手术通知单，查对科别、床号、姓名、3、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士和病人四方，在麻醉手术前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份和手术部位等内容进行核对登记4、确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；手术室护士负责核对实施。3、巡回护士与洗手护士在术前，腔隙关闭前后及缝皮后对所用器械、敷料的数量进行清点、查对，清点登记。4、手术前，护士应对手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人进行查对，确认符合要求，记录“合格”方可使用。5、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，由医生填写病理检验单送检。方可打包，并按规定做好标识，包内放132指示卡，包外指示胶带有名称、责任人、灭菌有效期。三、值班交接班制度（一）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）接班者提前5-10分钟到岗，主班或治疗班清点物品，抢救车、毒麻药品、检查化验留取情况，责任护士了解本组病人病情、治疗、当日已备液体情况。必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。（三）交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。白班要为夜班做好一切物品准备，保证抢救物品齐全。（四）接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错或物品遗失等，应由接班者负责。（五）病人概况及交班报告应由值班护士评价及记录，要求字迹清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语。（六）有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应向值班医生汇报，严密观察及早采取相应措施，并向接班护士详细交班，必要时向院部汇报。（七）交接班方式和要求1、晨间集体、口头及床头交班。2、中午、夜间口头、床头交班。3、交班时要求服装整洁、交班准时、书面写清、口头讲清、床前交清。（八）交班内容1、住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后及有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪变化,希望下一班观察内容,跌倒/坠床、压疮、管道等高危病人等情况。2、执行医嘱、危重症护理记录、目前存在主要护理问题、各种检查标本采集及其他护理措施等，对未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、常备毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及仪器设备性能。晨间集体交班后护士长重点强调需关注的病人及其注意事项。4、交接班者要共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求。进病房后接班护士及护士长主动问候病人，向新病人做自我介绍。5、床边交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步处置是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理到位②手术或特殊治疗病人准备是否完善，各种须带去手术室、治疗室的物品是否备齐③危重、昏迷、瘫痪、长期卧床、大小便失禁、营养状况差、皮肤异常病人的皮肤黏膜，是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑④大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，各管道是否通畅、妥善固定⑤输液病人穿刺部位皮肤情况、输液滴速、通畅性、留置针使用时间及固定情况。6、交班前整理护士站、治疗室、换药室、处置室的卫生，保持整洁。四、抢救工作制度（一）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）接班者提前5-10分钟到岗，主班或治疗班清点物品，抢救车、毒麻药品、检查化验留取情况，责任护士了解本组病人病情、治疗、当日已备液体情况。必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。（三）交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。白班要为夜班做好一切物品准备，保证抢救物品齐全。（四）接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错或物品遗失等，应由接班者负责。（五）病人概况及交班报告应由值班护士评价及记录，要求字迹清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语。（六）有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应向值班医生汇报，严密观察及早采取相应措施，并向接班护士详细交班，必要时向院部汇报。（七）交接班方式和要求1、晨间集体、口头及床头交班。2、中午、夜间口头、床头交班。3、交班时要求服装整洁、交班准时、书面写清、口头讲清、床前交清。（八）交班内容1、住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后及有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪变化,希望下一班观察内容,跌倒/坠床、压疮、管道等高危病人等情况。2、执行医嘱、危重症护理记录、目前存在主要护理问题、各种检查标本采集及其他护理措施等，对未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、常备毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及仪器设备性能。晨间集体交班后护士长重点强调需关注的病人及其注意事项。4、交接班者要共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求。进病房后接班护士及护士长主动问候病人，向新病人做自我介绍。5、床边交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步处置是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理到位②手术或特殊治疗病人准备是否完善，各种须带去手术室、治疗室的物品是否备齐③危重、昏迷、瘫痪、长期卧床、大小便失禁、营养状况差、皮肤异常病人的皮肤黏膜，是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑④大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，各管道是否通畅、妥善固定⑤输液病人穿刺部位皮肤情况、输液滴速、通畅性、留置针使用时间及固定情况。6、交班前整理护士站、治疗室、换药室、处置室的卫生，保持整洁。五、护理文件书写制度（一）严格执行《病历书写规范》（最新版）。（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（三）护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士及进修护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。未取得有效执业证的护士，不得独自执行及书写护理单。（四）手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上（记录者本人用蓝黑墨水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。（五）实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。（七）护士需填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术安全核查单、病程记录中的手术清点记录和危重病人护理记录等。各专科根据实际工作的需要，设计使用的护理记录单需上报护理部同意。（八）护士长对危重病人的护理记录单做到及时检查，用红色墨水笔审修并签名。（九）手术病人进出手术室及所有住院病人转科均应书写交接记录。（十）因抢救病人未能及时书写护理文书时，值班护士应当在6小时内据实补记并签名。六、安全输血制度（一）病人需要输血治疗时，由科室主任核准签字后报输血科。临床备血量超过1600毫升时，需经输血科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。（二）临床医生根据病人病情需要，认真填写输血申请单，与病人或近亲属讲清利害关系后，签署《输血治疗同意书》。（三）确定输血后，根据医嘱单、输血申请单和/或审批单、血标本标签及血标本试管核对病人姓名、床号、科室、化验单联号及血型试管条形码等内容的一致性后，护士开好通知单。1、严格执行双人交叉核对；2、白班时，主班护士与责任护士进行核对；夜班时，值班护士与值班医生进行核对；术中输血，巡回护士应与麻醉师进行核对。3、两人交叉核对准确无误后，将化验单联号及血型试管条形码贴在相应血标本试管上。抽血时由两名医务人员持输血申请单及贴好标签的试管，当面核对病人床号、姓名、标本联号等资料。使用一次性含EDTA抗凝剂的真空采血管，静脉血，标本量≥3ml,并将标本轻轻颠倒5—6次，使血液与抗凝剂充分混匀。一次只能采集一位病人的血样，保证准确无误并符合配血要求。血型报告标本不得与交叉配血标本共用。（四）送配血标本、输血申请单和取血必须由医务人员进行，不得交由病人或家属送、取。标本采集后应立即送检，临床科室不得保存相关标本。（五）医护人员到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。1.病人姓名、科室、床号、住院号、血型；2.供血者血型、血袋号；3.血液种类、血量、有效期；4.血液外观检查：标签完整性、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血5.交叉配血试验结果；以上核对无误后，发配血人员及取血人员共同签字确认后取血。（六）使用专用取血箱取血。血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在温室下放置15~20分钟，放置时间不能过长，从发血到输血结束最长时间为4小时，以免引起污染。（七）血液为特殊制品，一旦出库不能退换。（八）输血前，由两名医护人员再次核对病人姓名、床号、血型、血量、血液种类、交叉配血试验结果等资料，确认无误后，在配发血记录单上签名、签日期和时间。（九）输血时，由两名医护人员携带病历、配发血记录单、输血用具和血制品至病人床边再次核对以上内容，并确认病人身份。（十）遵照医嘱，使用输血前用药，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输注给病人。（十一）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如需稀释只能用生理盐水。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，必须用生理盐水冲洗输血管道。（十二）输血时应遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢，每分钟＜30滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，一般成人40~60滴/分钟，休克病人适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病病人速度宜慢。（十三）输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（十四）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。（十五）输血结束后，对有输血不良反应的，应在处理不良反应的同时填写输血反应报告单反馈给输血科，由输血科按照《临床输血技术规范》处理；若无不良反应，将有关输血记录、配发血记录单、输血治疗同意书存入病历保存。输血完毕后将输血器材毁形消毒处理，血袋放2—6℃冰箱至少保存1天。七、安全用药管理制度（含麻醉药品及高危药品管理）（一）病区药品管理1、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，抢救药、麻醉药、各专科用药和一般药品分开放置。2、高浓度电解质（10%KCL、10%NaCL）注射液、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高警示药品，必须专柜(专屉）存放，账物相符，并有警示标识。4、不同批号（效期）的同一药品不宜混放在一起，应采取措施分开，做到“近期先用，先进先用”5、不得使用变质、过期、标签模糊的药品，6、麻醉药品和第一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记本、班班交班。麻醉药品和第一类精神药品使用后应由医生开具专用处方，及时领回。二类精神药品应专柜(专屉）存放，专用处方，账物相符，并有专用标识。7、抢救车药品做到“五定”：定人员保管、定放置地点、定数量品种、定期消毒灭菌、定期检查维修，班班交接、签名。8、病人自带药品要注明床号、姓名，与病区备用药品分开存放，并根据药物贮藏要求妥善保管。9、药品定期清点，及时补充，做到账物相符，同时对药品外观质量和有效期进行检查，确保药品质量安全有效。加强药品效期管理，近效期药品及时处理，近效期药品存放处放置警示标识。10、对于病人自备药品，护士有权拒绝配制使用，有特殊情况必须征得科主任或医务科同意，按本院自备药品管理制度执行。（二）加强用药环节控制，保证用药安全1、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。严禁无资质或轮转护士、实习护士独自执行给药医嘱。2、严格执行用药医嘱核对制度，及时、准确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱，对有疑问的医嘱，应加以核实无误后方可执行。和《静脉用药集中调配操作规程》，严格执行护理查对制度，严格执行无菌技术操作，确保正确的病人，正确的药物。4、科学、合理配药、溶药，注意配伍禁忌，强调静脉用药配制原则上不超过2小时，抗菌药物现配现用，防止药品效价降低，减少不良反应发生。5、使用抗生素时应询问有无过敏史，对需要皮试的药物进行皮试，根据皮试结果决定是否用药，注意给药间隔时间，维持血药浓度。6、加强输液安全管理，按照医嘱的要求准确调节输液的速度，注意观察药物不良反应，发现不良反应及时处置并上报。7、输液过程中，加强巡视，及时发现有无药物外渗，如有药物外渗需按相应流程给予处8、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医生联系。发放口服药时，应向病人说明用法。9、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应遵医嘱以葡萄糖注射液或氯化钠注射液冲洗输液管过渡。10、在更换输液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体过程中应经常巡视，观察病人的反应及有无不适表现。11、护士应熟练掌握本科室常用药、特殊药的作用、适应症、不良反应、观察要点及不良反应处理措施，尤其是新药，必须组织学习，严格按照说明书规定的给药途径用药。12、对因各种原因病人未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。（三）预防药物不良事件措施2、对易发生过敏的药物和特殊群体（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能、肝肾功能不全的病人）应密切观察，如有过敏、中毒及输液反应等不良反应时，立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。3、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并协助进行处理。4、应用输液泵、微量泵或特殊用药应加强巡视，除特级护理病人须建立巡视卡。5、做好病人的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。6、发现给药错误时，应及时报告、处理，积极上报主管部门。定期对发现的给药错误进行分析和总结，提出整改措施，不断改八、执行医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员必须是本院具备注册执业医生与注册执业护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。（二）医嘱执行必须准确、及时，执行后执行者及时签全名，字迹清楚，不得涂改。（三）护士必须认真阅读医嘱内容，并严格执行三查七对，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。（四）口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的行为。（五）凡需下一班执行的医嘱要准确、及时交代清楚。（六）护士执行医嘱时，应注明执行时间，并签全名。若遇有副反应较大或需要密切观察药物对病人的影响时，需要1名医生协助执行医嘱，并做好相应处理的准备。（七）病人手术、分娩后应及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。（八）无医师医嘱时，护士一般不得给病人进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。（九）通过医院HIS系统下达的医嘱，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。（十）医嘱班班交叉查对，每周总查对二次，签名，并有记录。九、病人身份识别与腕带使用管理制度（一）病人身份识别制度为了确保医疗安全，同时使病人权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。（一）门诊病人身份识别1、患方带城镇医保卡、新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为病人的唯一标识进行相关的诊疗活动。2、患方带身份证就诊挂号的，以挂号票据上显示的身份证号作为病人的唯一标识进行相关的诊疗活动。3、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的，门诊部挂号人员按患方自己填写的姓名、年龄、出生日期、住址、电话号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，当使用姓名、年龄识别病人身份有困难时，可选择出生日期、住址、电话号码等这些补充信息来确认病人。4、当医师发现患方使用别人的身份信息为病人就诊或使用成人身份信息为未成年就诊的，应劝说患方使用病人本人信息重新挂号，但如果病人病情属于急危重症，则不得影响病人的及时诊治，但后期需及时更正相关信息。5、对无法确认身份的无名病人，接诊医护人员根据当时病人的有关情况制作“腕带”牌，上面记载病人信息包括：科别、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。（二）住院病人身份识别1、住院病人必须建立床头卡，住院病人一览卡。2、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种（姓名、病案号、出生日期等）方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）确认病人身份，确认识别无误后方可进行操作。3、临床治疗护理活动中，标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认病人身份外，还应让病人或家属陈述病人姓名，确认病人身份。4、所有住院病人使用“腕带”标识，作为病人身份识别信息的载体。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的病人，如有陪同人员，则必须由陪同人员陈述病人姓名。5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：科室、姓名、性别、年龄、住院号等信息。必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。6、医务科和护理部加强对病人腕带使用情况的检查并有记录。7、病人转床、转科时，严格执行病人身份识别和交接规定，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，认真做好识别和交接记录，并做到二人核对，确保病人身份识别各种信息的一致性；急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、病房与其他科室、产房与新生儿科，必须及时制作并更换新的“腕带。”（三）无名病人身份标识别制度和核对流程1、身份标识方法(1)接诊护士为病人戴上腕带并注明：姓名（无名+卡号四位尾数）、性别、年龄（不详）、住院号或门诊号、过敏史（不详）。如病人住院还需填写床头卡。(2)如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、住院号或门诊号、性别等。(3)对所有身份不明病人，接诊人员要及时报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认病人身份。2、身份确认后：(1)联系病人家属，确认病人姓名，并换上标有病人正确姓名、年龄等信息的腕带和床头(2)未住院的无名病人如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科医生应在急诊病历上记录。(3)住院的无名病人身份确认后医护人员要在病历资料上完整准确记录病人信息。（四）重点环节病人身份识别的方法和程序急诊科、病房、手术室、产房之间以及转科病人的身份识别及核对程序。1、病人由急诊科收入病房，由急诊科人员、病房值班护士按照《住院病人身份识别制度》的有关规定共同确认病人身份并双签名于“转科交接单”中。2、病人转科时，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记单”上签字，认真做好识别和交接记录。3、病房与手术室相互转接病人：手术前一天由病房责任护士确认病人身份，检查“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术病人核对：依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接病人之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的病人交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。（二）腕带使用管理制度1、病人入院时由入院处打印病人腕带，后由责任护士核对无误后负责给病人系上腕带，并向病人及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。2、腕带标识一般佩戴于病人上肢左手，特殊情况的佩戴于下肢。3、严禁医务人员、病人及家属随意将病人标识腕带取下。4、执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。5、如遇转院或腕带不慎丢失，应由责任护士核对无误后给病人重新佩戴腕带。6、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。7、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。8、住院病人使用蓝色腕带、急诊科病人使用大红色腕带，新生儿出生后由巡回助产士或护士给新生儿带上“粉色”腕带，填上母亲姓名、性别、床号、体重、出生日期，回病房后由病房护士核对。9、值班医护人员应定期观察病人腕带佩戴部位的皮肤、血运等方面的情况，如有异常应及时采取措施。十、各项护理操作前告知制度（一）执行各项护理操作前，应尊重病人知情权，认真履行告知义务。护士应和病人及其家属保持良好的沟通，增进护患信任。（二）评估病人意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉病人和/或家属护理操作的目的和必要性。（三）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合,避免不必要的误会。（四）严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范,不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人。（五）操作过程中注意保护病人隐私,护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。（六）进行复杂的侵入性护理操作（如PICC等）前，应告知病人和家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，病人或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。（七）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得病人谅解。（八）及时解答病人及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教。十一、病人健康教育制度健康教育是医务人员在诊疗过程中，有计划、有组织、有系统和有评价地对病人及家属进行以系列健康教育活动。对住院病人开展健康教育覆盖率应达100%。（一）健康教育的形式应灵活多样。2.集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则按工作情况与病人作息制度选定时间进行集体讲解、电视宣教。3.文字宣传：利用黑板报、宣教栏、图片张贴宣教，做到标题醒目、内容通俗。4.座谈会：在病人病情允许情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。5.必要时向病人及家属发书面健康教育资料进行宣传。6.发挥网络平台作用，对病人进行健康教育。（二）健康教育内容1.住院病人健康教育内容主要包括：(1)介绍医院规章制度：如查房时间、病房安全管理制度。同入院须知。(2)介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。(3)相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识等。①针对病人的不同心理状态，进行心理护理。②介绍导致或诱发本病的主要因素。③介绍本病的症状和特点。④介绍本病特殊检查的必要性和注意事项。⑤说明饮食注意事项及饮食对本病治疗的重要性。⑥说明本病允许的活动程度及休息对本病治疗的重要性。(4)手术护理指导：对外科手术、内科介入治疗等病人所做宣教。①术前指导：心理护理、相关检查的目的及注意事项、胃肠道准备、皮肤准备。②术后指导：进食的时间及种类、体位选择的目的及配合事项、床上及下床活动的目的、方法和注意点、各种导管放置目的及注意事项、特殊功能锻炼的方法和步骤、伤口的护理方法。(5)治疗指导①向病人解释本病的主要治疗或手术方式。②介绍主要药物的名称、介入或手术治疗的过程及所需要配合的事项。③说明药物服用的注意事项，静脉用药的目的、注意点及滴速。2、出院病人健康教育内容主要包括：①出院后继续用药方法。②饮食、活动、休息的要求及注意事项。③心理调节方法和重要性。④复诊时间安排及重要性。3、门诊病人健康教育内容主要包括：(1)门诊诊疗环境、就诊流程。(2)传授相关疾病与健康知识。(3)合理用药指导。十二、病人隐私保护制度（一）医护人员应关心病人、尊重病人的权利，保护病人隐私。（二）保护病人隐私是医护人员应尽的责任，病人告知医务人员的心理、生理及其他隐私情况，病人有权要求医务人员为其保密。（三）加强病案管理，复印严格按照医院规定进行，未经病人许可不得向任何无关人员公开；对病人各种检查结果及护理记录妥善保管，注意保守秘密。泄露病人隐私或未经病人同意公开其病历资料，造成病人损害者，将承担相应的侵权责任。（四）保护病人隐私的具体措施包括：1、了解病人的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。2、进行护理操作、治疗时需暴露病人的身体，应用屏风或隔帘遮挡，或在单间进行。对异性病人实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。3、医护人员不得同与病人治疗无关的任何人员（包括医务人员）及与病人治疗、护理无关的任何场合与地点、谈论病人的病情。4、保护好病人的医疗就诊资料，除工作需要外，医护人员不得让任何人随意翻阅病人病历资料，不得向任何机构或个人提供病人的相关资料与信息。5、为教学工作的需要，进行现场示教的，需要取得病人的同意，且不允许泄露病人的隐私。6、凡涉及参与临床科研的病人信息一律予以保密。7、单位集体体检涉及个人隐私的相关资料一人一袋封存，直接交给本人。十三、应用保护性约束管理制度（一）保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对病人病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。（二）医院要尊重病人自主选择治疗的权利(精神病病人应除外)。（三）对病人使用约束器具必须严格掌握指征，只有当病人的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。（四）使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得病人或家属同意理解并签字后，方可实施操作，注意保护病人的隐私，并做好记录。（五）为病人实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。并做好护理记录。（六）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。（七）使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。十四、转科交接登记制度及流程建全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障病人得到连贯抢救，并写转入记录。关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。（一）急诊科与病房交接登记制度1、需要到病房住院治疗的病人，急诊医生开具住院证，病人家属办理住院手续。2、急诊护士通知病房值班护士，准备病床及相关医疗设备。3、急诊护士整理好病人的病历资料、药品，送病人到相应病房。4、急诊护士与病房护士交接病人，包括病人姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。5、急诊护士详细填写转运病人交接记录单，并同病房护士双签名。6、转运病人交接记录单存在病历，以备核查。（二）急诊科与手术室交接登记制度1、需要急诊手术的病人，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。2、急诊护士为病人戴好识别腕带，腕带上详细标明病人姓名、性别、年龄等，整理好病人病历资料及药物。3、急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送病人到手术室。4、急诊护士与手术室护士交接病人，包括病人姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、病人的腕带、病历资料。5、急诊护士与手术室护士填写转运病人交接记录单，并双签名。6、转运病人交接记录单存在病历，以备核查。（三）急诊科与ICU交接登记制度1、急危重症病人经急诊抢救后，需收入ICU治疗，医生开具住院证。2、急诊护士联系ICU护士，准备床位及仪器设备。3、病人家属办好住院手续后，急诊护士为病人戴上识别腕带，腕带上详细标明病人姓名、性别、年龄、诊断等，整理好病人的病历资料和药物。4、急诊医护人员将病人转送至ICU。5、急诊护士和ICU护士交接病人，包括病人姓名、性别、神志、生命体征、诊断、病人的腕带、病历资料和药物等。6、急诊护士详细填写转运病人交接记录单，同ICU接诊护士双签名。7、转运病人交接记录单存在病历，以备核查。（四）ICU与病房交接登记制度1、ICU医师和普通病房医师综合评估病人可转出者，通知病人家属。2、ICU护士联系普通病房，准备床位及相关医疗设备。3、ICU护士写转科小结，整理病人用物。4、ICU护士完成收费工作，办理转科手续。5、ICU医护将病人转送至普通病房，途中密切观察病人病情变化，做好治疗护理工作。6、ICU护士和普通病房护士交接病人，包括病人姓名、性别、神志、生命体征、诊断、病人的腕带、各种管道、病历资料和药物等。7、ICU护士详细填写转运病人交接记录单，同普通病房护士双签名。8、转运病人交接记录单存入病历，以备核查。（五）手术室与ICU交接登记制度1、手术室对手术后需要直接送ICU的手术病人，应先电话通知ICU，简单介绍病人病情及注意要点，以便ICU做好迎接病人准备。2、ICU护士接到电话通知后，应立即做好迎接新病人的准备，备好必须确保病人安全。3、转出前，手术室护士评估病人的一般情况、生命体征等，并按要求完善护理记录。4、手术室护士和麻醉师、手术医生一起共同护送病人至ICU,协助ICU护士安置好病人。5、手术室护士与ICU护士交接病人并做好记录。（六）病房与手术室交接登记制度1、手术科室先将手术申请单发送到手术室（急诊手术发送申请单后并电话通知手术室准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。2、术前一日手术室护士访视病人，了解病人基本情况，缓解病人紧张情绪。3、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。4、手术开始前手术室工作人员需到病房接病人入手术室。5、根据手术通知单与病房护士、病人三方核对病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。6、做好手术交接并记录。7、手术结束后，待病人麻醉清醒后，由麻醉师、手术室或复苏室护士共同将病人送回病房。巡回护士或复苏室护士与病房护士交接病人的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送病人核对单上签名。8、接送病人时，注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。（七）病房与病房交接登记制度1、转出科室护士接到病人转科医嘱后，通知病人或家属做好转科准备。2、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。3、转出前转出科室护士，应了解病人基本情况，做好心理疏导，缓解病人紧张情绪。4、转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带病人物品护送病人到转入科室。5、转出科室护士，与转入科室护士详细交接病人病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。（八）产房与新生儿科交接登记制度1、当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备。2、患儿转至新生儿科立即与转诊护士进行患儿病情交接。报告值班医生。3、根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。4、认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。5、询问患儿两疫苗接种及新生儿疾病筛查情况。6、严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期、体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。7、做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。8、为患儿做好各项入院处置，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。十五、护理安全不良事件登记报告管理制度（一）不良事件的定义和等级划分护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。2.等级划分不良事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——有过错事实并且造成后果的事件，如非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，在不良事件中级别应属最高。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。（二）不良事件报告的原则：1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1）自愿性：提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（2）保密性：报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，职能部门将严格保密。（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。（4）公开性：公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。（三）不良事件上报的时限：（1）Ⅰ级、Ⅱ级事件立即上报，第一个工作日内交书面材料。（2）Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内电话上报，5个工作日内上交书面材料。（四）不良事件上报形式：（1）电话上报：护理部办公室（2）书面报告：护理部办公室。（3）口头报告：逐级汇报护士长、科护士长、护理部主任。（4）邮箱报告：医院OA系统上报至护理部（五）不良事件上报流程：发生护理不良事件发生护理不良事件病区护士长做好相关人员的安抚沟通工作密切观察病情变化病区护士长做好相关人员的安抚沟通工作密切观察病情变化根据具体情况，上报主管医生，积极采取相关补救措施现场了解情况，并跟踪事件发展情况护护理部、大科护士长、相关专业小组上报主管院长（六）非惩罚性不良事件报告制度及激励机制：1.不良事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性及公开性的原则。2.报告人可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。3.自愿报告者应遵循真实、本人亲自经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。4.发生严重的不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。5.建立非惩罚性不良事件上报激励机制：①鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给予报告人保密。②对于报告及时，报告数达到要求比例的护理单元给予一次性200元奖励。③当事人或科室在护理安全（不良）事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，按护理安全相关规定处理；当事人或科室未及时上报，护理部从其它途径获知的，虽未对病人造成人身损害，但给病人造成一定痛苦的，每例先处罚50元，并按影响大小追加当事人或科室相应的处罚。（七）后续处理1.不良事件上报后需启动根因分析法进行调查、分析，提出整改建议并追踪措施落实情况及改进成效。2.应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。3.定期对护理人员进行安全警示教育。十六、压疮风险评估与报告制度（一）引入压疮危险因素评估表，普通病人用Braden评分法，儿童使用专用的“儿童压疮风险评估单”，新生科使用“新生儿皮肤风险评估单”，手术室使用“手术病人压疮危险因素评分表”。在病人入院、转入、病情发生变化时进行评分。（二）Braden评分15～17分者，须每周评估一次；评分13～14分者，须每周评估两次；评分10～12分者，