《中国视网膜中央动脉阻塞临床诊疗专家共识2024》解读

《中国视网膜中央动脉阻塞临床诊疗专家共识2024》解读汇报人：xxx2025-03-25概述辅助检查分型及自然病程视力恢复影响因素首诊及快速评估治疗血管事件及继发眼部新生血管风险二级预防CATALOGUE目录01概述PART视网膜中央动脉阻塞（CRAO）作为一种急性缺血性卒中，其发病急骤且后果严重，常导致患者单眼视力急骤下降甚至丧失，严重影响患者的生活质量。背景介绍本共识的制定旨在提高我国CRAO的整体管理水平，通过详细阐述CRAO的流行病学、解剖及发病机制、危险因素、临床表现、辅助检查、治疗等多个方面，为临床医师提供科学、全面的诊疗指导。目的阐述背景与目的定义阐述CRAO是指视网膜中央动脉或其分支发生阻塞，导致视网膜内层血液供应中断，进而引起视力急骤下降甚至丧失的疾病。特点总结CRAO具有发病急骤、后果严重、治疗时间窗短等特点，且常被视为急性缺血性卒中的一种特殊类型。CRAO的定义与特点视网膜中央动脉阻塞以单眼发病为主，占比高达98%，表明该病症多为单侧受累。单眼发病为主双眼发病比例仅为2%，提示双侧同时发病极为罕见，需警惕其他潜在病因。双眼发病罕见数据未明确性别和年龄分布，需进一步研究以完善流行病学特征分析。性别年龄分布流行病学特征02辅助检查PART眼底镜检查眼底镜检查可以直观地发现眼底血管改变，如视网膜中央动脉阻塞导致的视网膜混浊肿胀、黄斑呈樱桃红斑、视网膜动脉纤细等现象，是确诊CRAO的重要手段之一。眼底检查眼底照相眼底照相通过特制的照相机记录眼底镜下所看到的景象，能够观察到视网膜中央及周边不同区域的图像，有助于发现出血、渗出、血管瘤、视网膜变性区等病变情况，为CRAO的诊断提供辅助证据。眼底荧光造影（FFA）FFA是诊断眼底疾病必不可少的检查，通过肘静脉注射造影剂荧光素钠后，观察造影剂在眼底的循环时间、强度变化以及是否渗漏等，可以显示视网膜灌注延迟或缺失面积、视网膜动脉阻塞位置等，对CRAO的确诊具有重要价值。OCT是一种非侵入性、非接触式成像技术，可以直接对视网膜结构进行评估。在CRAO中，OCT可迅速检测到后极部视网膜内层水肿、高反射率增加和正常层次是否消失，有助于评估视网膜损伤程度和视力恢复潜力。光学相干断层扫描（OCT）虽然MRI在CRAO中的直接应用较少，但它在评估眼部血管结构、排除其他颅内病变等方面具有重要作用。磁共振成像（MRI）影像学检查排除其他眼底疾病眼底检查、FFA等辅助检查手段还可以帮助医生排除其他眼底疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等，确保诊断的准确性。确诊CRAO眼底检查、FFA、OCT等辅助检查手段能够直观地显示视网膜中央动脉阻塞的病理改变，为CRAO的确诊提供重要依据。评估病情通过辅助检查，医生可以了解CRAO患者的视网膜损伤程度、视力恢复潜力等信息，为制定个性化治疗方案提供依据。监测疗效在治疗过程中，定期进行辅助检查有助于监测疗效，及时调整治疗方案，以提高治疗效果和患者的生活质量。辅助检查的意义03分型及自然病程PARTCRAO的分型急性完全性CRAO：此类型表现为视网膜中央动脉完全阻塞，导致视网膜内层广泛缺血，视力急骤下降甚至丧失，眼底检查可见视网膜混浊肿胀、黄斑呈“樱桃红斑”等典型表现。急性不完全性CRAO：此类型表现为视网膜中央动脉部分阻塞，视网膜缺血程度较轻，视力损害相对较轻，但仍有显著下降，眼底检查可能发现视网膜动脉部分充盈不良。慢性CRAO：此类型病程较长，视网膜中央动脉阻塞逐渐发展，导致视网膜长期缺血，视力损害逐渐加重，眼底检查可见视网膜萎缩、血管变细等改变。睫状视网膜动脉保留型CRAO：此类型中，尽管视网膜中央动脉阻塞，但由于睫状视网膜动脉的存在，为视网膜部分区域提供血液供应，因此视力损害相对较轻，部分患者甚至可保留较好的中心视力。并发症发生期在长期缺血状态下，患者可能出现眼部新生血管、视网膜脱离等并发症，进一步损害视力。急性发病期CRAO发病后数小时至数天内为急性发病期，此时视网膜缺血严重，视力急剧下降，眼底检查可见明显改变。病情稳定期经过急性期后，病情逐渐稳定，视网膜缺血程度减轻，但视力损害可能已经造成不可逆的损伤。自然病程早期识别与诊断CRAO是一种急症，早期识别与诊断对于及时治疗、挽救视力至关重要。并发症预防与管理加强病情监测，及时发现并处理并发症，减少并发症对视力的进一步损害。长期随访与康复CRAO患者需要长期随访，监测病情变化，同时进行康复治疗，提高患者生活质量。个体化治疗方案根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，以最大限度地改善患者视力。病程管理的重要性0102030404视力恢复影响因素PART阻塞持续时间早期识别与治疗由于CRAO发病后1小时内特别是半小时内，视网膜的苍白混浊肿胀常不明显或还没有出现，此时特别容易被误诊。因此，早期识别并尽快开始治疗对视力恢复至关重要。抢救黄金时间视网膜中央动脉阻塞的抢救黄金时间通常在90-240分钟之内。如果阻塞时间在1小时以内能解除，视功能有较大可能恢复；但阻塞时间持续在4小时以上，恢复视力的可能性就非常小了。不可逆损伤时间窗非人灵长类动物实验显示，视网膜中央动脉（CRA）被阻断时间超过105分钟，即可造成严重的视网膜组织损伤。在老年动脉粥样硬化和高血压恒河猴实验中，CRA阻断时间超过240分钟，视网膜将发生严重且不可逆的损伤。CILRA起源于睫后动脉，而非CRA，主要为视盘、黄斑中央凹、脉络膜及外层视网膜等供血。当CILRA保留时，CRAO患者的中心视力可能部分或全部得以保留，而周边视力损害严重。供血机制CILRA的存在与否对视力恢复有重要影响。在CILRA保留的患者中，即使CRA发生阻塞，由于黄斑中央凹等重要区域的血液供应未受影响，患者的中心视力可能接近正常。视力保留情况通过眼底检查，如彩色眼底照相和荧光素眼底血管造影，可以观察CILRA的保留情况，从而评估视力恢复的可能性。眼底检查特征睫状视网膜动脉（CILRA）保留情况保守治疗与溶栓治疗CRAO的治疗方案包括保守治疗、静脉溶栓和动脉内溶栓等。保守治疗通常用于症状较轻或无法耐受溶栓治疗的患者；而静脉溶栓和动脉内溶栓则适用于发病时间较短、症状较重的患者。治疗时机的重要性治疗时机对视力恢复至关重要。在症状发作的4.5小时内给予静脉阿替普酶与急性中央视网膜动脉闭塞患者更高的良好疗效可能性相关。因此，一旦怀疑CRAO，应尽快将患者转诊至具有CRAO诊疗能力的综合卒中中心进行诊治。个体化治疗临床医师在应用共识时，应根据患者的实际病情和诊疗中心的具体情况进行个体化诊疗。不同患者可能需要不同的治疗方案和时机选择，以达到最佳的视力恢复效果。治疗方案的选择与时机05首诊及快速评估PART视网膜中央动脉阻塞（CRAO）作为眼科急症，首诊科室通常为眼科或眼底病专科。然而，鉴于CRAO的复杂性和多学科交叉性，神经科、急诊科等也应具备初步识别和紧急处理的能力。首诊科室患者一旦出现无痛性单眼视力急骤下降甚至丧失，应立即前往就近的医疗机构就诊。首诊医生应迅速进行初步筛查，包括视力检查、眼底镜检查等，以明确或排除CRAO的可能性。一旦疑似CRAO，应立即启动快速评估流程，并考虑转诊至具有CRAO诊疗能力的综合卒中中心。就诊流程首诊科室与流程快速评估要点评估患者单眼视力下降的程度，注意是否伴有视野缺损。视力下降的速度和程度对于判断病情严重程度至关重要。视力检查观察视网膜中央动脉及其分支的血流情况，注意是否有动脉阻塞的征象，如视网膜混浊肿胀、黄斑呈樱桃红斑等。详细询问患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、高脂血症等血管疾病危险因素，以及近期是否有眼部手术或外伤史。眼底镜检查检查患侧相对性传入性瞳孔障碍（RAPD），即患眼RAPD阳性，这是CRAO的典型体征之一。瞳孔对光反射01020403病史询问评估结果的处理排除CRAO对于排除CRAO的患者，应根据其症状和体征进行进一步的鉴别诊断，如视网膜脱离、急性视神经病变等。转诊与随访对于需要转诊至综合卒中中心的患者，应确保转诊过程的顺畅和及时。同时，对于所有CRAO患者，均应建立详细的随访计划，定期评估视力恢复情况和并发症发生风险。确诊CRAO一旦确诊CRAO，应立即启动紧急治疗方案，包括药物治疗、溶栓治疗等，以尽快恢复视网膜血供，减少视力损失。03020106治疗PART保守治疗病情监测保守治疗期间，需要对患者的病情进行密切监测。这包括视力检查、眼底检查以及全身状况评估。通过监测，可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并据此调整治疗方案。眼部护理在保守治疗中，眼部护理也至关重要。这包括保持眼部清洁，避免揉眼和过度用眼。此外，对于出现眼压升高或眼部炎症的患者，还需要采取相应的治疗措施，如使用降眼压药物或抗炎药物。药物治疗对于视网膜中央动脉阻塞（CRAO）患者，保守治疗主要包括药物治疗。常用的药物包括扩血管药物、抗凝药物和抗血小板药物。扩血管药物如尼莫地平，能够扩张血管，增加血流，从而缓解缺血症状。抗凝药物如肝素，能够防止血栓进一步形成和扩展。抗血小板药物如阿司匹林，能够减少血小板聚集，防止血栓再次发生。对因治疗动脉粥样硬化治疗对于因动脉粥样硬化引起的CRAO，需要对动脉粥样硬化进行治疗。这包括控制血压、血糖和血脂，使用他汀类药物降低血脂，以及戒烟限酒等生活方式干预。通过综合治疗，可以延缓动脉粥样硬化的进展，降低CRAO的复发风险。栓塞治疗对于因心脏、主动脉或大血管栓塞引起的CRAO，需要对栓塞进行治疗。这包括使用抗凝药物溶解血栓，或进行手术取栓等。通过治疗栓塞，可以恢复视网膜中央动脉的血流，从而挽救视力。炎症性血管疾病治疗对于因炎症性血管疾病（如巨细胞动脉炎）引起的CRAO，需要进行抗炎治疗。这包括使用糖皮质激素等抗炎药物，以减轻血管炎症，恢复血流。静脉溶栓：对于发病时间较短（通常在4.5小时内）的CRAO患者，可以考虑进行静脉溶栓治疗。常用的溶栓药物包括阿替普酶等。通过静脉给药，溶栓药物能够迅速到达病变部位，溶解血栓，恢复血流。静脉溶栓治疗需要严格掌握适应症和禁忌症，并在专业医生的指导下进行。溶栓治疗的风险与并发症：溶栓治疗虽然能够有效溶解血栓，恢复血流，但也存在一定的风险和并发症。如出血、过敏反应等。因此，在进行溶栓治疗前，需要充分评估患者的风险和获益，制定个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测患者的病情变化。动脉内溶栓：对于静脉溶栓治疗效果不佳或无法进行的CRAO患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。这种方法通过导管将溶栓药物直接注入到视网膜中央动脉阻塞部位，实现精准溶栓。动脉内溶栓治疗需要较高的技术水平和设备条件，应在有经验的医疗中心进行。溶栓治疗07血管事件及继发眼部新生血管风险PART急性缺血性血管事件风险卒中风险01视网膜中央动脉阻塞（CRAO）患者发生急性缺血性卒中的风险显著增加，尤其是在发病后的72小时内，需密切监测神经功能，及时采取干预措施。心肌梗死风险02CRAO患者的心肌梗死风险也较高，可能与全身血管病变和动脉粥样硬化相关，建议进行心血管系统评估，包括心电图和心肌酶谱检查。系统性栓塞风险03CRAO可能是系统性栓塞的早期表现，需排查是否存在心房颤动、心脏瓣膜病等高危因素，必要时进行抗凝治疗。死亡风险04CRAO患者的全因死亡率显著高于普通人群，尤其是合并心血管疾病或糖尿病的患者，需加强多学科协作管理。视神经萎缩长期缺血可能导致视神经萎缩，进一步损害视力，需关注视盘形态和视网膜神经纤维层厚度变化。新生血管性青光眼CRAO后，视网膜缺血可能诱发虹膜或房角新生血管形成，导致继发性青光眼，需定期进行眼压监测和前房角镜检查。视网膜新生血管缺血性视网膜病变可能引发视网膜新生血管，增加玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的风险，建议早期进行视网膜激光光凝治疗。黄斑水肿CRAO后，黄斑区缺血可能导致黄斑水肿，影响视力恢复，需通过光学相干断层扫描（OCT）评估，必要时给予抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗。继发眼部新生血管风险卒中风险占比40%，为视网膜中央动脉阻塞的主要风险，需优先制定预防策略。卒中风险最高心梗风险占比30%，表明心血管事件同样不可忽视，应加强相关监测与干预。心梗风险次之眼部风险占比20%，需关注继发新生血管病变，及时采取治疗措施降低风险。眼部风险显著风险评估与预防策略08二级预防PART危险因素管理高血压是视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的主要危险因素之一。患者应定期监测血压，遵医嘱按时服用降压药物，保持血压在正常范围内，减少因高血压导致的血管损伤风险。01040302高血压管理糖尿病患者需严格控制血糖水平，定期进行血糖监测，遵循糖尿病饮食和药物治疗指南，减少因高血糖引起的视网膜血管病变。糖尿病控制高脂血症患者需调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，必要时服用降脂药物，以维持血脂在正常水平，降低动脉粥样硬化的风险。