护理业务查房实务与操作规范

适用于医院、医学院、医疗机构等汇报人：XX科室：某某科室护理查房业务北京大学医院CONTENTS目录01护理业务查房概述02护理业务查房准备03护理业务查房程序01ARTP护理业务查房概述护理业务查房概念护理业务查房目的护理业务查房遵循原则护理业务查房分类护理业务查房概念护理业务查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理工程等病人，护理办法、护理措施以及护理质量进行的查房。护理业务查房目的01检查责任护士是否按整体护理程序工作，并协助责任护士解决临床护理问题。02了解临床护士掌握、运用护理程序的程度，是否与临床护理紧密相连，切合实际。03解决护理疑难问题，检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理措施落实情况。04提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生。05结合查房主题介绍有关知识、新理论，推广新技术，提高护理人员的理论水平。06满足临床教学需要。07通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符。08检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。护理业务查房遵循原则体现“以病人为中心”的服务宗旨，在处理难题、制定护理措施时，一切都要以病人需求为前提。1234传统护理查房中只是讨论疾病，只见疾病不人的做法，护理查房和小讲课混淆。必须重视人的特性即整体性，要以整体护理观念去护理查房，查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时，能否以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康难题，病人所处外部环境是否有利病人康复，护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境，体现以护理程序为框框架。查房中要注意多文化的护理，了解病人社会文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等。护理业务查房分类一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；按查房性质分二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。护理业务查房分类质量查房04健康教育查房05护理科研查房整体护理查房06管理查房等07个案护理查房01教学查房02重危急救查房03按形式和实际内容分护理业务查房分类按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房02ARTP护理业务查房准备护理业务查房准备护理业务查房人员护理业务查房时之间护理业务查房重心护理业务查房准备挑选较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及有关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。护理业务查房人员护理部业务查房由护理部安排机构各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长机构本科全体护理人员参加。护理业务查房时之间010203护理部业务查房每月1次,每月由护理部机构全院护士长和护理查房科室的全部护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时之间30-40分钟，其中责任护士报告病历时之间限制8分钟。查房时之间安排：依据作业情况，力求挑选下午。护理业务查房重心查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。03ARTP护理业务查房程序邀请在该处处键入阁下的实际内容邀请在该处处键入阁下的实际内容邀请在该处处键入阁下的实际内容邀请在该处处键入阁下的实际内容护理业务查房程序12345678物品准备仪表行为言语素质责任护士报告病历护理体检查房指导讨论难题总结与记录质量评分标准查房物品准备一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。专科用品。仪表行为言语素质着装整齐、佩戴胸卡。站位规范。言语通顺流畅、表述清晰、运用医学术语。主动与病人沟通。在办公室内由主查人解释查房目的。责任护士报告病例请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时之间、手术情况等）。简明病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）。治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。病人现存护理诊断/难题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需求处理的护理诊断/难题。特殊的护理技术或操作技术。基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及有关实际内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。护理体检全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，经由与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者解释目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康难题。护理体检病床旁查房站位规范病床主查者当值主管高级责任护士查房车报告病历者进修护士实习护士初级责任护士床头门窗护理体检护理查体基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。查房指导A责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。B协助解决护理疑难问题。C对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。讨论难题01疾病相关知识。02疑难或不妥的护理问题及护理措施。03提出本专科国内、外护理进展情况。总结与记录总结记录1查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简明评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简明总结。)2责任护士、病人提出的难题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。质理评分标准从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例挑选、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、