《素问·脉要精微论》课件

《黄帝内经》(释译图析)

《素问·

脉要精微论篇第十七》（节选）》甘肃中医学院邓沂《素问·脉要精微论》讲稿

篇名解释

脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领、纲要。精微，精确入微。

由于本篇对各种诊法尤其是脉诊理论的要领，论述的精确入微，

因此因此篇名即为《脉要精微论》。《素问·脉要精微论》讲稿

篇章大意

一、诊法常以平旦和持脉之道。

二、切脉与其他诊法互参的重要性。

三、切脉、察色、闻声、观形诊病法。

四、脉应四时与色脉合参。

五、尺肤诊法。六、阴阳盛衰与梦境的关系。《素问·脉要精微论》讲稿

篇章结构

第一节讨论诊病时间以平旦最为适宜

第二节论述切脉、察色、闻声、观形以判断疾病的预后吉凶

第三节讨论脉应四时与色脉合参第四节叙述尺肤诊法《素问·脉要精微论》讲稿

第一节

诊病时间以平旦最为适宜

《素问·脉要精微论》讲稿

[原文]

黄帝问曰：诊法（1）何如？岐伯对曰：诊法常以平旦（2），阴气未动，阳气未散（3），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉(4）。《素问·脉要精微论》讲稿

岐伯对曰：诊法常以平旦（2），

⑵平旦：即清晨日出的时候，十二地支计时指卯时，小时计时指5：00～７：00。平旦阴气尚未消尽，阳气刚刚发生，自然界正处于阴阳交接之时。如《灵枢·营卫生会篇》曰：平旦阴尽，而阳受气矣。张介宾注：“平旦者，阴阳之交也。阳主昼，阴主夜。”

岐伯回答说:诊脉最好是在“平旦”之时。

[注解释义]

黄帝问曰：诊法（1）何如？

⑴诊法：张琦：“凡切脉、望色、审问病因，皆可言诊，而此一节以诊脉为言。”

黄帝问道：诊脉的方法怎样呢?《素问·脉要精微论》讲稿

阴气未动，阳气未散（3），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉(4）。

⑶阴气未动，阳气末散：平旦人睡醒后刚刚起床，既未劳形亦未劳心，阴气平和没有扰动，阳气将要旺盛却没有耗散，人体体内阴阳平和，处于宁静的状态。

⑷有过之脉：马莳：“盖人之有病，如事之有过误，故曰有过之脉。”张介宾：“有过，言脉不得中，而有过失也。”有过之脉，就是有病之脉。

此时人体阴气平和没有扰动，阳气将要旺盛却没有耗散，也还没有进食，经脉之气未亢盛，络脉之气亦调匀，气血也未扰乱。在这种条件之下，就容易诊察出有病的脉象。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]诊病时间以平旦最为适宜

自然界处于阴阳交接之时

故乃可诊有过之脉平旦（体内外环境安静）

（望闻问切诸法皆宜）

人体阴阳平和，处于宁静状态饮食未进经脉未盛，络脉调匀，气血未乱

《素问·脉要精微论》讲稿

[总结]

本节重点强调诊脉时间以“平旦”为宜。

因为这个时候体内外的环境都比较安静，所以反映的疾病是真实的，因此诊出的脉象是可以判断疾病的轻重和预后的吉凶。《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

诊脉时间以“平旦”为宜，其精神实质在于说明诊察疾病时，需要在体内外环境都比较安静的状况下进行

，所以在平旦以外的时候诊病、诊脉，必须避免饮食、运动、情志等干扰因素，从而能比较准确地获得病史资料。因此临床诊病、诊脉时间不应拘泥于“平旦”时分。《素问·脉要精微论》讲稿

第二节切脉察色闻声观形以判断疾病预后吉凶

一、说明多种诊法互参的重要性

二、论述经脉与血（气）的关系与脉象主病

三、叙述颜面五色与精明的望诊

四、叙述闻诊等诊法

五、叙述形态的望诊《素问·脉要精微论》讲稿

一、说明多种诊法互参的重要性[原文]

切脉动静⑴，而视精明⑵，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍⑶，决死生之分⑷。《素问·脉要精微论》讲稿

切脉动静⑴，而视精明⑵，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍⑶，决死生之分⑷

。

⑴动静：指脉象变化。

⑵精明：指眼睛和眼神。

⑶参伍：彼此参合互证的意思。张介宾注：“夫参伍之义，以三相较谓之参，以伍相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐徽之谓。”

⑷决死生之分：异也，区别之义。决死生之分，指通过多种诊法参伍，判断疾病的预后吉凶。

在切按脉搏变化的时候，还要诊察眼睛的色泽、动态并了解视觉、色觉功能，观察颜面五色的变化，了解五脏的虚实、六腑的强弱、形体的盛衰，把这些方法相互参合、分析比较，就能对病情的轻重和预后做出正确的判断。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]多种诊法互参的重要性

切诊：切脉动静视精明观五脏有余不足望诊：六腑强弱以此参伍决死生之分察五色形之盛衰

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

望、闻、问、切四诊是运用人的眼耳口鼻手等器官，分别从不同角度对疾病进行的诊察，具有不同的诊病原理，反映了诸多方面的疾病资料，既有其独特性，亦有其不可替代性。因此多种诊法参伍，才能全面了解病情，也才能把握病势，判断疾病的预后吉凶。

《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

本文提出应将多种诊法所收集的病情资料相互“参伍”，综合分析，才能对疾病做出正确的判断。这是《内经》诊法学的基本原则，也是目前中医诊病中所强调的“四诊合参”的理论渊源。如《灵枢·邪气藏府病形》曰：见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工……色脉形肉不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。又曰：能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六。《素问·脉要精微论》讲稿

二、论述脉与血（气）的关系与脉象主病[原文]

夫脉者，血之府⑴也。长⑵则气治⑶，短⑵

则气病；数则烦心⑷；大⑸则病进⑹

；上⑺盛则气高⑻

，下⑺

盛则气胀⑻

；代⑼则气衰；细⑽则气少；涩⑾则心痛；浑浑革至如涌泉⑿

，病进而色弊⒀；绵绵其去如弦绝⒁，死。

《素问·脉要精微论》讲稿

⑴血之府：王冰：“府，聚也，言血之多少，皆聚见于经脉之中也。”李中梓：“营行脉中，故为血府。然行是血者，实气为之司也。《逆顺篇》云：脉之盛衰者，所以侯血气之虚实。则知此举一血，而气在其中。”

脉是藏贮血（气）的处所和血液循环流动的隧道。

[注解释义]

夫脉者，血之府⑴也。《素问·脉要精微论》讲稿长⑵则气治⑶，短⑵

则气病；

⑵长、短：指脉搏搏动的长度，正常为一寸九分。长即长脉，指脉搏搏动超过本位，过于寸、尺，或上过于寸，或下过于尺。短即短脉，与长脉相对，又指脉搏搏动不及本位，上不及于寸、下不及尺。⑶气治：治，治理、太平。气治，即气机平和、气血充沛旺盛。

若见长脉，且有从容和缓之象，表示气机流畅、气血旺盛。而见短脉，则是气分有病。

《素问·脉要精微论》讲稿

数则烦心⑷；

⑷数则烦心：数，指数脉，一呼一吸脉搏五至六至以上，不到七至。烦心，是热性病的烦躁症状。

若见数脉，则主热性病，可见烦心等症状。

大⑸则病进⑹；……细⑽则气少；

⑸大：指大脉，脉象满指而大，即脉体宽大。

⑹病进：病情加重、疾病恶化。

⑽细：指细脉，也叫小脉，与大脉相对，应指细小却指下明显。

若见大脉，且无从容和缓之象，表示邪气有余、病情将进一步发展。

……若见细脉，表示气虚血少，主诸虚劳证。《素问·脉要精微论》讲稿

⑺上、下：本文所谓上下，诸注不一。张介宾：“上为寸，上盛者邪壅于上。气高者，喘满之谓。关尺为下，下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”丹波元简：“诸家以上下为寸尺之义，而《内经》有寸口之称，无分三部而为寸关尺之说，乃以《难经》以降之见读斯经，并不可从。此言上下者，指上部下部之诸脉，详见《三部九侯论》。”

此说似是。

⑻气高、气胀：张介宾上注可从。

若上部脉搏旺盛的，是邪气壅于上，故为咳嗽气喘。而下部脉搏旺盛的，是邪气滞于下，故为腹部胀满。

上⑺盛则气高⑻

，下⑺

盛则气胀⑻

；

《素问·脉要精微论》讲稿

代⑼则气衰；……涩⑾则心痛；

⑼代：指代脉，即脉来缓弱而有规则的间歇。

⑾涩：指涩脉，脉来涩滞不滑利，犹如轻刀刮竹。

若见代脉，是为脏气虚衰，尤以心气虚最为常见。

……若见涩脉，表示气滞血瘀，可见心痛等症状。《素问·脉要精微论》讲稿

浑浑革至如涌泉⑿

，病进而色弊⒀；

⑿浑浑革至如涌泉：王冰：“浑浑，言脉气浊乱也。革至，《脉经》作‘革革’，似是，谓脉来弦而大、实而长也。如涌泉者，言脉汩汩但出而不返也。”

即脉势汹涌、触按空虚，如斧沸脉、革脉等。

⒀色弊：气色败坏。

若脉势汹涌、触按空虚，主邪气亢盛，是病情加剧、疾病恶化，颜面气色必败坏。《素问·脉要精微论》讲稿

⒁绵绵其去如弦绝：王冰：“言微微似有而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断如弦之绝去也。”

脉来微微，似有似无，不甚应手，忽然又如弦绝的样子，主正气将绝，是濒临死亡的象征。

绵绵其去如弦绝⒁，死。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]

夫脉者，血之府也。

讨论的是经脉与血（气）的关系，即脉诊的原理。

长则气治，……绵绵其去如弦绝，死。

论述的是脉象主病。

《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]脉象主病

脉象：脉体应指而长，超过本位（寸关尺三部）长脉正常：有从容和缓之象气机流畅，气血旺盛不为病所主邪气盛正气不异常：无从容和缓之象（如洪大滑数）衰、邪正相持脉象：脉体应指而短，不及本位（不满寸关尺三部）痰食阻滞短脉实证：短而有力气滞不行脉气主病：气病不伸虚证：短而无力气虚血少

《素问·脉要精微论》讲稿

脉象：脉来急速，一息5～6至，不到7至数脉实证：数而有力主病：热证可见烦心虚证：数而无力脉象：脉体宽大正常：有从容和缓之象气机流畅，气血旺盛不为病大脉

所主实证：大而有力如阳明腑实证异常：无从容和缓之象虚证：大而无力如虚劳、脱血脉象：脉细如线，但应指明显细脉小脉主病：气少气虚血少、诸虚劳损

《素问·脉要精微论》讲稿

脉象：上部（近腕部）脉搏搏动有力上盛

主病：气高如咳嗽气喘

脉象：下部（远腕部）脉搏搏动有力

下盛

主病：气胀如腹部胀满

《素问·脉要精微论》讲稿

脉象：脉来缓而时一止，止有定数代脉主病：气衰脏气虚衰（以心气虚常见）

脉象：脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹涩脉实证：涩而有力气滞血瘀（可见心痛）主病虚证：涩而无力血少津伤

《素问·脉要精微论》讲稿

脉象：脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下，即釜沸脉、革脉浑浑革至如涌泉

主病：邪气亢盛病进

脉象：脉微细欲绝绵绵其去如弦绝

主病：正气将绝预后不好

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

本文扼要地概括了脉与气血的关系即脉诊的原理。由于脉是藏贮气血的处所和气血循环流动的隧道，脉象的变化可以反映气血的盛衰变化，因此诊察脉象是可以判断气血的盛衰变化。

《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

原文例举脉象主病，不仅是古人临床经验的总结，对我们临床诊病、分析病证具有指导意义。重要的是本文还揭示了脉诊的应用要领，即脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如数则烦心；二要注意脉动的节律齐差，如代则气衰；三要注意脉象的体态，如上、下、长、短及大脉、细（小）脉是对脉体、脉幅长短、宽窄的论述，浑浑、绵绵是叙述脉势，涩脉讨论的又是脉中气血运行的流利程度，是借脉象主病说明脉诊的应用要领。《素问·脉要精微论》讲稿

三、叙述颜面五色与精明的望诊[原文]

夫精明⑴五色⑵者，气之华⑶也。赤欲如白裹朱⑷，不欲如赭⑸；白欲如鹅羽，不欲如盐；青⑹欲如苍壁之泽⑺，不欲如蓝⑻；黄欲如罗裹雄黄⑼，不欲如黄土；黑欲如重漆色⑽，不欲如地苍⑾。五色精微象见⑿矣，其寿不久也。夫精明⒀者，所以视万物、别白黑、审短长；以长为短、以白为黑，如是则精衰矣。《素问·脉要精微论》讲稿

⑴精明：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光采精明，面之五色各正，乃元气充足，精华发现于外也。”

精明，指眼目的神气。

⑵五色：指颜面青、赤、黄、白、黑五色。

⑶气之华：指五脏精气的荣华。

凡是眼目神气与颜面五色，都是由于五脏精气表现于外的荣华。

[注解释义]

夫精明⑴五色⑵者，气之华⑶也。《素问·脉要精微论》讲稿

赤欲如白裹朱⑷，不欲如赭⑸；白欲如鹅羽，不欲如盐；

⑷白裹朱：白，通帛，指白色的丝织物。朱，即朱砂，色红而鲜亮。白裹朱，即以帛裹朱。

⑸赭：张介宾：“赭，代赭也，色赤而紫。”

假如赤色，应该象绸帛裹着朱砂即红润而不显露，不要如代赭石那样色赤而带紫、没有光泽。假如白色，要象鹅的羽毛白而光泽，不要如盐巴那样白带灰暗色。《素问·脉要精微论》讲稿

青⑹欲如苍壁之泽⑺，不欲如蓝⑻；黄欲如罗裹雄黄⑼，不欲如黄土；

⑹青：即蓝色。

⑺苍壁之泽：苍璧，指色蓝、平而圆、中央有孔的璧玉。苍璧之泽．谓色泽蓝而明润。

⑻蓝：指蓼蓝，草本植物，其叶可制成靛青染料，色蓝而沉晦、不润泽。

⑼罗裹雄黄：罗，是丝织物，轻软而有疏孔，如生罗、熟罗之类。雄黄，色黄而光亮。罗裹雄黄，即罗裹着雄黄。

假如青色，要象苍璧的青而润泽，不要如蓝那样青而带沉暗。假如黄色，要象罗裹雄黄黄而明润，不要如黄土那样黄带沉枯色。《素问·脉要精微论》讲稿

五色精微象见⑿矣，其寿不久也。

⑿五色精微象见：吴崑：“真元精微之气，化作色相，毕现于外，更无藏蓄，是真气脱也，故寿不久。”即五脏的真脏色外露。

假如五脏的真脏色外露，即五色外露、晦暗、没有光泽，由于脏气将要竭绝，因此这个人的寿命也不久了。

黑欲如重漆色⑽，不欲如地苍⑾。

⑽重漆色：即重漆几次，色泽光亮。

⑾地苍：张介宾注：“地之苍黑，枯暗如尘。”

假如黑色，要象重漆色般黑而明润，不要如地苍那样枯暗如尘。《素问·脉要精微论》讲稿

夫精明⒀者，所以视万物、别白黑、审短长；以长为短、以白为黑，如是则精衰矣。

⒀精明：指眼睛。

眼睛，是能够观察万物、辨别黑白、审察长短的，如果视觉失常而长短不分、白黑颠倒，这是五脏精气衰竭的表现。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]

夫精明五色者，气之华也。讨论的是望眼神与望面色的原理。

赤欲如白裹朱，……五色精微象见矣，其寿不久也。叙述的是从五色的欲与不欲辨别疾病的预后吉凶。夫精明者，……如是则精衰矣。叙述的是从眼睛的视觉变化了解五脏精气的盛衰。

《素问·脉要精微论》讲稿

望眼神的原理精明者，气之华也（《素问·脉要精微论》）判断五脏六腑精气的盛衰（《灵枢·大惑》）五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精望面色的原理五色者，气之华也（《素问·脉要精微论》）判断五脏六腑精气的盛衰（《灵枢·邪气脏腑病形》）十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍《素问·脉要精微论》讲稿

从五色的欲与不欲辨别疾病的预后吉凶

五色（五脏）

↓欲（色中有神）

（色中无神）不欲

白裹朱————赤（心）————赭

五

∩

其

∩

明

鹅羽—————白（肺）————盐

枯

→

色

色

→

寿

脏润

苍璧之泽———青（肝）————蓝

暗

精

中

气含

罗裹雄黄———黄（脾）———黄土

外

→

微

露

→

竭

蓄

重漆色————黑（肾）———地苍

露

象

神

不

绝机理：

脏之精气充盛脏之精气衰败

见

∪

久

∪

诊断：

不主病主病

病情：

轻（假如有病）重

预后：

良好（假如有病）不良

机转：

病愈（假如有病）

←→

病进

《素问·脉要精微论》讲稿从眼睛的视觉变化了解五脏精气的盛衰

精明者，气之华也五脏六腑强盛精盛

↓

（《素问·脉要精微论》）视万物、别白黑、审短长（《灵枢·大惑》）五脏六腑之精气，

以长为短、以白为黑

↑皆上注于目而为之精五脏六腑虚衰精衰

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

夫精明五色者，气之华也。是对颜面五色与精明望诊原理的概括。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。所以全身气血的盛衰，可以由颜面的色泽变化显露出来。《灵枢·大惑》曰：五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。此处“为之精”的“精”指眼睛的视觉功能与两目的神气，因此望精明能够了解脏腑精气的盛衰及其病变。赤欲如白裹朱，……五色精微象见矣，其寿不久也。是从五色的欲与不欲指出了望面色的要点；夫精明者，……如是则精衰矣。是从眼睛的视觉变化指出了望眼目的为要点为注意视觉、色觉功能与两目的神气。

《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

本文以目之神气、面之五色为脏腑精气的荣华，来说明望神气的有无与五色的善恶，对于诊断脏腑的盛衰具有重要的指导意义。

五色以明润含蓄为佳，说明脏腑强盛，不主病，即便主病，也是轻病、预后好；如果五色枯暗外露，或五色精微象见，说明脏腑精气衰微、衰败，主病，并且是重病、预后不好。最后，又指出了以眼睛的视觉变化了解五脏精气盛衰的问题。《素问·脉要精微论》讲稿

四、叙述闻诊等诊法[原文]

五藏者，中之守也⑴。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也⑵；言而微，终日乃复言⑶者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏⑷者，此神明之乱也；仓廪不藏者，是门户不要也⑸；水泉不止⑹者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。《素问·脉要精微论》讲稿

⑴五脏者，中之守也：中，体内。守，守持。五脏者中之守，即五脏在人体有藏精守内的作用。五脏藏精守内则脏腑功能正常，人体安和，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。故本段段末谓：得守者生，失守者死。

人的五脏在人体有藏精守内的作用。[注解释义]

五藏者，中之守也⑴。《素问·脉要精微论》讲稿

中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也⑵；

⑵中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也：马莳：“腹中甚盛，脏气胀满，气胜而喘，善伤于恐，其声如室中所言，混浊难闻，是乃中气之湿所致也。”中盛，即中焦湿邪偏盛。脏满，即脏气胀满，指湿邪困脾所致的脘腹胀满。气盛，指水湿偏盛于中焦、上迫于肺、肺气上逆引起的咳嗽气喘。伤恐，乃湿邪偏盛克水、肾脏受损发生的恐惧不安。中气之湿，即中焦脾胃失职、湿邪偏盛。

如果中焦湿盛，脘腹胀满，咳嗽气喘，恐惧不安，讲话声音又重浊不清的，这是中焦脾胃失职、湿邪为病。《素问·脉要精微论》讲稿

言而微，终日乃复言⑶者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏⑷者，此神明之乱也；

⑶言而傲，终日乃复言：张志聪注：“此言五脏之精气虚，而发声之如是也。微者，声气微弱也。终日复言者，声不相接续。《伤寒论》曰：实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。”

⑷衣被不敛，言语善恶不避亲疏：吴崑注：“衣被不敛，去其衣被，无有羞恶也。言语善恶不避亲疏，虽亲亦骂詈也。”

如果讲话的声音低微，而讲的又是重复的话，这是一种“郑声”，是由于正气已经衰夺而无力发音而引起的。如果病人烦扰，衣被不知敛盖，或去其衣被，言语错乱，不管亲疏远近的，是由于邪气盛而神明错乱所致。《素问·脉要精微论》讲稿

仓廪不藏者，是门户不要也⑸；水泉不止⑹者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。

⑸仓廪不藏者，是门户不要：张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门，皆仓廪之门户，门户不能固则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”

⑹水泉不止：即小便不禁。

如果脾胃不能藏纳水谷，大便不禁的，这是门户不能约束的缘故。如果小便不禁的，这是膀胱不能藏津液、肾脏失守的关系。五脏藏精守内则脏腑功能正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。《素问·脉要精微论》讲稿

得守者生，失守者死。

五脏藏精守内则脏腑功能正常，人体安和，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]

五藏者，中之守也。

提出了五藏为中之守的问题。中盛藏满，……得守者生，失守者死。叙述的是通过闻诊等诊法分辨疾病性质、判断疾病预后。

《素问·脉要精微论》讲稿

五藏为中之守

五脏藏精守内脏腑功能正常得守者生不主病，有病是轻病、预后好五藏者，中之守也（五脏藏精守内）

主病，而且病属重病、预后差失守者死五脏失藏不守脏腑功能失常《素问·脉要精微论》讲稿

通过闻诊等诊法分辨疾病性质、判断疾病预后

望诊：衣被不敛此神明之乱（邪气盛而神明错乱）言语善恶不避亲疏

闻诊：言而微，终日乃复言此夺气（正气夺失）声如从室中言是中气之湿（中焦脾胃湿邪偏盛）中盛藏满，气胜伤恐问诊：仓廪不藏是门户不要（脾脏失守）水泉不止是膀胱不藏（肾脏失守）

预后：得守者生，失守者死

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

五藏者，中之守也。是闻诊等诊法的理论依据。由于人以五脏为本，五脏有藏精守内的作用，因此五脏藏精守内则脏腑功能正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏不守则脏腑功能失常，主病，且病属重病、预后差。故本段段末谓：得守者生，失守者死。所以，病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及其二便情况，均能反映五脏藏精守内的状况，临床即可依此判断五脏功能盛衰、诊断疾病。

《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

本文列出了五组不同的症状来探讨五脏失守的病理，而其中又以诊察病人在语音上的异常变化来辨别疾病的性质为重点。原文的言而微、言语善恶不避亲疏即是从语声的伦次（语言是否与精神意识一致）、壮微来判断疾病的寒热虚实，这在临床上有一定的指导意义。实则谵语：热证、实证，因为阳热扰动，精神意识与语言必然表现精神错乱、谵语妄言、语声粗壮的特点，即实则谵语；虚则郑声：寒证、虚证，由于正气衰、发声无力，语言又表现声音低微、终日复言、喃喃不休的特点，即虚则郑声。《素问·脉要精微论》讲稿

五、叙述形态的望诊[原文]

夫五藏者，身之强也⑴。头者，精明之府⑵，头倾视深⑶，精神将夺矣；背者，胸中之府⑷，背曲肩随⑸，府将坏矣；腰者，肾之府⑹，转摇不能，肾将惫⑺矣；膝者，筋之府⑻，屈伸不能，行则偻附⑼，筋将惫矣；骨者，髓之府⑽，不能久立，行则振掉⑾，骨将惫矣。得强则生，失强则死。

《素问·脉要精微论》讲稿

⑴五脏者，身之强也：身，形体，具体是指下文所言头、背、腰、膝、骨五府。强，强壮、强健。五藏者身之强，即五脏是形体强壮、强健的根本。五脏精气充盛则五府得强而形体强健、形态正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏精气虚衰则五府失强而形体败坏、体态失常，主病，且为重病、预后差，甚至危及生命。故本段段末谓：得强则生，失强则死。

人的五脏在人体有藏精守内的作用。[注解释义]

夫五藏者，身之强也⑴。《素问·脉要精微论》讲稿

头者，精明之府⑵，头倾视深⑶，精神将夺矣；

⑵头者，精明之府：张介宾：“五藏六府之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。”高士宗：“人身精气，上会于头，神明上出于目，故头者精明之府。”

⑶头倾视深：张介宾：“头倾者，低垂不能举也。视深者，目陷无光也。”

头为精气神明之府，若见到头颅低垂不能抬起、两目深陷无光的，是五脏精气虚衰、神明不用的表现。《素问·脉要精微论》讲稿

⑷背者，胸中之府：心肺居胸中，其俞在肩背，故背为胸中之府。马莳；“胸在前，背在后，而背悬五脏，实为胸中之府。”⑸背曲肩随：随，同垂。背曲肩随，指脊背弯曲而肩部下垂。

⑹腰者，肾之府：张志聪：“两肾在于腰内，故腰为肾之外府。”

⑺惫：困惫，虚衰。

背为胸中心肺的居处，若见到脊背弯曲而肩部下垂，是胸中心肺之气虚衰、不能充养背部的缘故。腰为肾之外府，若见到身体不能转动，是肾脏将要虚衰。

背者，胸中之府⑷，背曲肩随⑸，府将坏矣；腰者，肾之府⑹，转摇不能，肾将惫⑺矣；《素问·脉要精微论》讲稿

膝者，筋之府⑻，屈伸不能，行则偻附⑼，筋将惫矣；骨者，髓之府⑽，不能久立，行则振掉⑾，骨将惫矣。

⑻膝者，筋之府：张志聪：“筋会阳陵泉，膝乃筋之会府也。”

⑼行则偻附：吴崑：“偻，曲其身也；附，不能自步，附物而行。”⑽骨者，髓之府：张志聪：“髓藏于骨，故骨为髓之府。”⑾行则振掉：吴崑：“振，动也。掉，摇也。”

膝为筋之府，若见到屈伸不能，行动时要曲身附物，是筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋所致。骨为髓之府，若见到不能久立，行动时振颤摇晃不稳，是骨之气虚衰即肾虚精亏髓少不能养骨引起。

《素问·脉要精微论》讲稿

得强则生，失强则死。

五脏精气充盛则五府得强而形体强健、形态正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏精气虚衰则五府失强而形体败坏、体态失常，主病，且为重病、预后差，甚至危及生命。

《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]

夫五藏者，身之强也。

提出了五藏身之强的问题。头者，精明之府，……得强则生，失强则死。叙述的是通过望诊的方法分辨疾病性质、判断疾病预后。

《素问·脉要精微论》讲稿

五藏为身之强五脏精气充盛→五府得强→形体强健、形态正常不主病，有病是轻病、预后好得强则生

五藏者，身之强也（五脏为形体强壮的根本）

主病，而且病为重病、预后差失强则死

五脏精气虚衰→五府失强→形体败坏、体态失常《素问·脉要精微论》讲稿

通过望诊的方法分辨疾病性质、判断疾病预后

头倾视深———————精神将夺（五脏精气夺失、神明不用）背曲肩随———府将坏矣（胸中心肺之气败坏、不能充养背部）转摇不能————————————肾将惫矣（肾脏将要衰惫）

屈伸不能，行则偻附——————————————筋将惫矣

（筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋）不能久立，行则振掉——————————————骨将惫矣

（骨之气衰惫即肾精虚亏不能养骨）

预后：得强则生，失强则死《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

夫五藏者，身之强也。是形态望诊的理论依据。头、背、腰、膝、骨五府代表了人体形体动态的五个重要部位，头者是脏腑精气会聚、神明显现的处所；背为胸中心肺的居处；腰为肾之外府；膝为筋之府，而肝主筋，故膝与肝脏关系密切；骨为髓之府，而肾主骨，故与骨肾脏关系密切，可见，五府与心、肺、肾、肝等脏在生理上有着密切的联系。因此，通过五府动静姿态的观察，即可了解五脏的功能状态。《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

由于头、背、腰、膝、骨五府与心、肺、肾、肝等脏有着密切的联系，因此五脏功能失常、精气虚衰即会致使头颅、躯干、四肢的姿态失常、运动障碍。所以，临床上即可从头颅、躯干、四肢的姿态失常而诊断出脏腑的病证，如头颅低垂不能抬起、两目深陷无光的，是五脏精气虚衰、神明不用的表现；脊背弯曲而肩部下垂，是胸中心肺之气虚衰、不能充养背部的缘故；身体不能转动，是肾脏将要虚衰；关节屈伸不能，行动时要曲身附物，是筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋所致；不能久立，行动时振颤摇晃不稳，是骨之气虚衰即肾虚精亏髓少不能养骨引起。

《素问·脉要精微论》讲稿

[总结]

原文首先提出切脉、视精明、望面色及审察脏腑的强弱和形体的盛衰多法并用、四诊合参，才能达到以此参伍，决死生之分的目的。接着进一步介绍了切脉、望面色、察眼神、闻声音、问症状和望形态等诊法的原理及应用。这些诊法几乎涵盖了目前临床上所用到的全部诊法，具有较高的参考价值和实践意义。《素问·脉要精微论》讲稿

第三节讨论脉应四时与色脉合诊

一、叙述脉应四时与梦象主病二、讨论色脉合诊四、叙述闻诊等诊法

《素问·脉要精微论》讲稿

一、叙述脉应四时与梦象主病

（一）叙述脉应四时[原文]

帝曰：脉其⑴四时动奈何?知病之所在奈何?知病所变奈何?知病乍⑵在内奈何?知病乍⑵在外奈何?请问此五者，可得闻乎?歧伯曰：请言其⑶与天运转大⑷也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒⑸，四变之动，脉与之上下⑹，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权⑺。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下⑻。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时⑼。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始⑽，始之有经⑾，从五行生，生之有度，四时为宜。补写勿失，与天地如一⑿，得一之情⒀，以知死生。是故声合五音⒁，色合五行⒂，脉合阴阳。《素问·脉要精微论》讲稿

（注）是故持脉有道，虚静为保⒃。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛⒄乎万物有余；秋日下肤，蛰虫⒅将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室⒆。故曰：知内者按而纪之⒇，知外者终而始之（21）。此六者（22），持脉之大法。《素问·脉要精微论》讲稿

[注解释义]

帝曰：脉其⑴四时动奈何?知病之所在奈何?知病所变奈何?知病乍⑵在内奈何?知病乍⑵在外奈何?请问此五者，可得闻乎?

⑴其：语助词。《甲乙经》作“有”。⑵乍：有二解：一训为突然；一为“作”的古字，有发生之意。此以后者为是。

黄帝问道：脉应四时的情况怎样?从脉象以知道疾病的部位?从脉象以知道疾病的变化?从脉象以知道疾病的发生于内?从脉象以知道疾病的发生于外?请问这五个问题，可以告诉我吗?《素问·脉要精微论》讲稿

歧伯曰：请言其⑶与天运转大⑷也。

⑶其：指人之脉象。

⑷大：广大微妙。

歧伯回答说：请允许我解释这个道理，人的脉象的变化与天地运转规律相合，其道理既广大又很微妙。

万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒⑸，⑸彼秋之忿，为冬之怒：忿，指秋气劲急肃杀。怒，指冬气严寒杀厉。成无己注《伤寒论》云：“秋忿为冬怒，从肃而至杀也。”

高士宗注：“春暖夏暑，秋忿冬怒，乃四变也。”忿、怒，在此以喻秋气与冬气，即凉、寒的代词。

万物之外，六合之内，自然界的变化，阴阳的反应，如春天的气候暖和，发展为夏天的气候暑热，秋天的劲急之气，发展为冬天的杀厉之气。《素问·脉要精微论》讲稿

⑹四变之动，脉与之上下：四变之动，指春夏秋冬四季的变动。上下，指脉象的浮沉变化。

⑺春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权：中，是“合”的章思。规，为圆之器；矩，为方之器；衡，为称衡也；权，为称锤也。马莳：“春脉软弱轻虚而滑，如规之象，圆活而动，故曰春应中规也；夏脉洪大滑数，如矩之象，方正而盛，故曰夏应中矩也；秋脉浮毛轻涩而散，如衡之象，其取在平，故曰秋应中衡也；冬脉如石，兼沉而滑，如权之象，其势下垂，故曰冬应中权也。”

张介宾：“凡兹规矩权衡者，皆发明阴阳升降之理，以合乎四时脉气之变象也。”

这种四季气候的变动，人体的脉象也随着它而发生升降浮沉的变化，所以春脉应合乎于规，夏脉应合乎于矩，秋脉应合乎于衡，冬脉应合乎于权。

四变之动，脉与之上下⑹，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权⑺。《素问·脉要精微论》讲稿

是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下⑻。

⑻冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下：

张介宾注：“冬至一阳生，故冬至后四十五日以至立春，阳气以渐而微上，阳微上则阴微下矣。夏至一阴生，故夏至后四十五日以至立秋，阴气以渐而微上，阴微上则阳微下矣。”

四时阴阳变化的一般情况，冬至到立春的四十五天，阳气微升，阴气微降；夏至到立秋的四十五天，阴气微升，阳气微降。《素问·脉要精微论》讲稿

阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时⑼。

⑼阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时：

脉与四时阴阳变化时期相应，规矩衡权依时而至为正常，若不相应，则可根据脉象与季节之异判断病在何脏，并进而推知死亡的时季。

吴崑：“阴阳有时，有四时也。与脉为期，谓春规、夏矩、秋衡、冬权相期而至也。期而相失，谓规矩衡权不合于春夏秋冬也。知脉所分，言病至之时，如脉之所分肝病在春、心病在夏、肺病在秋、肾病在冬、脾病在四季，是所分者有期，故知病死之时。”

四时阴阳之气的变化有一定的规律，人体脉象也随着这个规律而相应地发生变化，假如脉象与季节时期不相适应，就可以从脉象变化而测知病属何脏，并进一步推知死亡的时期。《素问·脉要精微论》讲稿

⑽察之有纪，从阴阳始：指诊察研究脉象有一个纲领，即先从辨别阴阳开始。

⑾始之有经：经，常也。吴崑：“始之又有经常之道。”

丹波元简：“按‘始之’以下三十三字，《甲乙》无之。又‘是知，阴盛则梦’以下七十八字亦同。新校正有误置之说。今删此一百字，则文意贯通，似《甲乙》为正。论梦一节，见《灵枢·淫邪发梦篇》及《列子·穆王篇》。”

所以诊脉是最精妙的技术，不可不细心研究，研究有一定的纲领，先从辨别阴阳开始，进一步根据五行分析，分析的方法上是看脉与四时是否相应。

微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始⑽，始之有经⑾，从五行生，生之有度，四时为宜。《素问·脉要精微论》讲稿

补写勿失，与天地如一⑿，得一之情⒀，以知死生。是故声合五音⒁，色合五行⒂，脉合阴阳。

⑿与天地如一：天地，指天地阴阳，即自然界的阴阳。如一，合一、相应。⒀得一之情：谓得人与天地如一之情理。

⒁声合五音：合，配合、相应。声，即呼、笑、歌、哭、呻人之五声。五音，即角、徵、宫、商、羽。

⒂色合五行：色，即青、黄、赤、白、黑颜面五色。配合五行，即青合木、黄合土、赤合火、白合金、黑合水。

不及用补，太过用泻，补泻之法不差，使人体与自然界相互通应。明白了这些，就能预决死生了。所以诊察方法，听声音要合五音来分析；看气色要合五行，辨生克；诊脉象要合阴阳，别浮沉。《素问·脉要精微论》讲稿

（注）：为了便于学习，把上下两段原文重新调整，放到一块讨论。

⒃虚静为保：高世栻注：“虚，清虚。静，宁静。丹波元简：“保、葆、宝，古通用。”宝，可以引申为重要。

诊脉有一定的法则，清虚宁静是最为重要的，这样才能保证诊察的正确。

（注）是故持脉有道，虚静为保⒃。《素问·脉要精微论》讲稿

春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛⒄乎万物有余；秋日下肤，蛰虫⒅将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室⒆。

⒄泛泛：水流貌。

《太素》作“沈沈”。杨上善注：“夏时阳气荣盛，脉从经溢入孙络肤肉，如水流溢，沈沈盛长。”

⒅蛰虫：藏伏于土中越冬的虫类。

⒆君子居室：

李中梓注：“如蛰畏寒，深居密处，君子法天时而居室，退藏于室也，”

所以脉象的一般情况：春天脉得春气，虽浮动但未全出，故如鱼之游在水波之中；夏天脉得夏气，盛满在皮肤，其势洪大，好象万物茂盛之象；秋天脉得秋气，稍下于皮肤，似乎蛰虫将要蛰伏冬眠；冬天脉得冬气，沉伏至骨，譬如蛰虫已经冬眠、人们退居于室内。《素问·脉要精微论》讲稿

故曰：知内者按而纪之⒇，知外者终而始之（21）。此六者（22），持脉之大法。

⒇知内者按而纪之：

内，指脏腑。按，指按脉、诊脉。纪，记也，有记录的意思。如张介宾：“内言脏气，藏象有位，故可按而纪之。”

（21）知外者终而始之：外，指四时阴阳。如张志聪注：“欲知外之四时阴阳者，终而始之。盖阳气之始者，阴气之将终。阴气之始者，阳气之将终。”

（22）六者：指上文春、夏、秋、冬、内、外六种脉象或脉法。

知内者认识脏腑的内在变化，可以切按脉搏，并可记录下来。知外者认识四时阴阳，可以终而始之，阳气之始为阴气之将终，而阴气之始又为阳气之将终。这春、夏、秋、冬、内、外六点，是诊脉必须注意的大法。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]脉应四时

四变之动脉与之上下

冬至四十五日后至立春规（软弱轻虚而滑）春温阴极阳生微上

热之渐春日浮矩（洪大滑数）夏热阳盛上

温之极夏日在肤

夏至四十五日后至立秋衡（浮毛轻涩而散）秋凉阳极阴生微下

寒之渐秋日下肤权（如石，兼沉而滑）冬寒阴盛下

凉之极冬日在骨知外者终而始之

知内者按而纪之与天地如一

《素问·脉要精微论》讲稿诊脉法则

患者清反映出的脉象真实虚不影响医患的情绪持脉有道环境宁

以保证诊断的正确医生静

体会真切认真分析

虚静为保

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

人与天地自然界相互通应，人体阴阳之气的盛衰变化必然与自然界阴阳之气的盛衰变化相适应，以保持对立统一的协调关系，这样才能维持机体的生理常态、即经文所说的与天地如一的意思。

四变之动，脉与之上下，人体的脉象也随着四时阴阳的变化发生相应的变化，如春季春应中规、春日浮，夏季夏应中矩、夏日在肤，秋季秋应中衡、秋日下肤，冬季冬应中权、冬日在骨，此即一般所谓春弦、夏洪、秋（毛）浮、冬石（沉）四时平脉。

《素问·脉要精微论》讲稿

[临床意义]

原文从天人相应的整体观念阐述了脉应四时的道理。知常才能达变，因此临床必须掌握四时平脉，也才能以常衡变，更好的诊察病脉。另外，原文以持脉有道，虚静为保八字说明诊脉法则，这应与第一节诊法（脉）常以平旦结合全面理解。即诊脉时要求患者心绪安静，才能客观真实地反映病情；医生安静，细心体会、认真分析，才能从微妙的脉象变化中了解病情、判断病机；周围环境安静，才能减少或避免对医患双方的不必要的干扰，是迄今临床上诊病的基本法则。《素问·脉要精微论》讲稿

一、叙述脉应四时与梦象主病

（二）叙述梦象主病[原文]

是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤；上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭；短虫⑴多则梦聚众，长虫⑵多则梦相击毁伤。《素问·脉要精微论》讲稿

[注解释义]

⑴短虫：即蛲虫。《说文》：“蛲，腹中短虫也。”

⑵长虫：即蛔虫。《说文》：“蛕，腹中之长虫也。”蛕，为蛔的异体字。

阴气盛则梦渡大水而恐惧，阳气盛则梦见大火烧灼，阴阳俱盛则梦相互残杀毁伤；上部盛则梦上飞，下部盛则梦下堕；如过饱的时候则梦送物予人，如过饥的时候梦获取食物；肝气盛则梦发怒，肺气盛则梦哭泣；如腹中蛲虫多则梦见众人集聚，蛔虫多则梦见打架损伤。《素问·脉要精微论》讲稿[图表分析]梦象主病

阴盛梦涉大水恐惧阳盛梦大火燔灼阴阳俱盛梦相杀毁伤

运用比类方上盛梦飞下盛梦堕

法论梦定性甚饱梦予甚饥梦取短虫多梦聚众长虫多梦相击毁伤

根据发病脏肝气盛梦怒

腑论梦定性肺气盛梦哭

《素问·脉要精微论》讲稿

[小结]

首先，梦象可以反映机体内部阴阳、脏腑的功能活动：如阴盛梦涉大水，阳盛梦大火。

其次，梦象可以反映患病的部位：一是直接反映患病部位，如邪气在胃梦饮食、在膀胱梦溲便；二是根据五行学说判断患病部位，如梦兵战争则病在肺、梦舟船大水则病在肾。

《素问·脉要精微论》讲稿

二、讨论色脉合诊

（七版未选）[原文]

帝曰：有故病⑴，五藏发动⑵，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰，悉乎哉问也！征⑶其脉小色不夺者，新病也⑷；征其脉不夺其色夺者，此久病也⑸；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤⑹，不见血，已见血，湿若中水⑺也。《素问·脉要精微论》讲稿

[注解释义]

帝曰：有故病⑴，五藏发动⑵，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎?

⑴故病：故，旧也。故病，旧有之宿病。

⑵五脏发动：张介宾：“五脏发动，触感而发也。”

黄帝问道：有旧病从五脏发动，因而影响到脉象与面色，怎样区别它是久病还是新得的病呢?

岐伯曰，悉乎哉问也！

歧伯说：你问得真详细啊！《素问·脉要精微论》讲稿

征⑶其脉小色不夺者，新病也⑷；征其脉不夺其色夺者，此久病也⑸；

⑶征：吴崑：“征，验也。”即验看、检查的意思。

⑷其脉小色不夺者，新病也：夺，失也，失去正常状态。张介宾：“脉小色，邪不盛。色不夺者，形神未伤。”马莳：“征其脉小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜色无改，脉得一时之虚，所以谓之新病也。”上二说义皆通。

⑸其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦《素问释义》注：“色发于脏，故旧病色必夺。脉兼经络，故新病脉即夺。”

区别新病久病的方法，验看它的脉象与面色，就可以区别出来：如脉虽小而颜面气色不失于正常的，是为新病；如脉象不失于正常