医学肾功能衰竭课件

肾功能衰竭

（RenalFailure）病理生理学教研室陈波[医学]肾功能衰竭正常肾脏功能排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物；调节功能：水、电和酸碱平衡以及血压；内分泌功能：肾素(球旁器)

促红细胞生成素(肾血管内皮,90%)、

1,25-(OH)2VD3

（1a羟化酶）

前列腺素（肾间质细胞、内皮）等。[医学]肾功能衰竭

肾衰定义：

------当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renalinsufficiency）或肾功能衰竭。

急性肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症慢性肾功能衰竭[医学]肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

(acuterenalfailure，ARF)、定义：

急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。[医学]肾功能衰竭二、原因与分类（一）肾前性

------见于各型休克的早期。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。（二）肾性

------由肾实质的器质性病变引起(急性肾小管坏死。)（1）长时间肾缺血(>60min)和再灌注损伤

---50%，有基底膜破坏分类：少尿型、非少尿型、高分解代谢型肾前性、肾性、肾后性功能性，器质性

[医学]肾功能衰竭（2）肾毒物---45%，基底膜破坏多不破坏工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）医源性---抗生素（20%，庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂等生物性---蛇毒、蕈毒、生鱼胆、LPS、肌红蛋白和血红蛋白等（3）肾脏本身疾患

------5%，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等。[医学]肾功能衰竭(三)肾后性指由于下泌尿道(从肾盏到尿道口)堵塞引起的急性肾衰。

肾后性肾衰（PRRF）以结石梗阻引起为首位。肾盂肿瘤亦是引起梗阻的常见病因。腹后腔转移性肿瘤,甚至妊娠子宫亦有可能造成输尿管压迫而致PRRF。肾移植术后早期易因输尿管坏死、血肿,或因输尿管膀胱吻合口处阻塞而影响尿液的排泄,引起梗阻性急性肾功能衰竭(ARF)。腹、盆腔的手术偶有误伤输尿管而没有被发现的,术后出现无尿或少尿时，应警惕创伤、前列腺肥大时[医学]肾功能衰竭

功能性ARF器质性ARF尿比重 >1.020 <1.015尿渗透压(mOsm/L)>500 <350尿钠含量(mmol/L)<20 >40尿/血肌酐比值 >40:1 <20:1尿蛋白 阴性或微量+~++++尿沉渣镜检 基本正常各种管型、红白细胞

及变性上皮细胞[医学]肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭的发病机制1.肾血流减少肾血液灌注量和灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血[医学]肾功能衰竭2．肾小管因素肾小管阻塞(1923，Minami,肾切片发现有管型)

只要有少数管型阻塞集合管，就可使肾功能显著下降。

原尿回漏(1941，Bywaters)

染料丽丝胺绿注入近曲小管，可在间质出现；

C14菊粉微穿刺患侧肾小管，健侧尿中出现。3.管－球反馈作用[医学]肾功能衰竭肾小管上皮细胞损伤机制1.细胞能量耗竭Na+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍，细胞肿胀。细胞骨架结构丧失。蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，细胞生化代谢过程减慢或停止。线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，氧化磷酸化障碍和蛋白质合成障碍。细胞内钙超负荷，造成各种损伤。[医学]肾功能衰竭2. 细胞内钙蓄积线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍；活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损；促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。

[医学]肾功能衰竭

3.自由基损伤作用①脂质过氧化,使膜受体、离子通道和膜通透性改变;②线粒体功能受损,进一步加剧能量代谢障碍;③损伤DNA,造成断裂、交联和染色体畸变等。4.磷脂酶活性增强

---细胞膜损害[医学]肾功能衰竭五、急性肾衰时机能代谢变化（一）少尿期1.尿质量的改变：少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、

血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒3.高钾血症--①尿量减少使钾随尿排出减少；②组织损伤和分解代谢增强，钾转到细胞外；③酸中毒时，细胞内钾离子外逸；④输入库存血或食入含钾量高的食物药物等4.代谢性酸中毒5.氮质血症---血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质的含量显著升高（NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)）[医学]肾功能衰竭(二)多尿期

------尿量开始增加到400ml/d以上。肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常；新生细胞功能尚不成熟，重吸收功能低下，原尿不能充分浓缩；肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物产生渗透性利尿作用。

(三)恢复期症状消失，功能恢复需3月~1年[医学]肾功能衰竭六、急性肾功能衰竭的防治原则（一）预防原则

合理用药,应慎用对肾脏有损害作用的某些药物。处理可能引起AFR的原发疾病:抗休克、抗感染等。利尿------甘露醇或利尿剂,可减轻肾小管阻塞,增加尿量。细胞保护---钙离子阻滞剂、氧自由基清除剂、ATP-MgCl2混合液等[医学]肾功能衰竭（二）治疗原则少尿期（以维持内环境的相对平衡为总原则）

控制输入液量，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生；

纠正高钾血症；纠正酸中毒；

[医学]肾功能衰竭控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以减少蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并积极抗感染等。透析治疗

------腹膜透析、血液透析。上述保守治疗无效，病情进一步加重，肌酐清除率下降超过正常的50%，血肌酐、尿素氮进一步升高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先兆者。[医学]肾功能衰竭2.多尿期初期，因患者仍有高钾血症、酸中毒和氮质血症，故仍需按上述原则处理。以后根据情况，注意补充水、钠、钾和维生素等。3.恢复期加强营养，增强活动，以逐渐恢复劳动力。[医学]肾功能衰竭第三节慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure）一、定义：

功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾功能衰竭。[医学]肾功能衰竭二、原因（一）肾脏疾患慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中慢性肾小球肾炎最为常见（50%-60%）。（二）继发性肾病

------糖尿病肾病、高血压肾病、结节性动脉周围炎、淀粉样变性病等。（三）尿路慢性阻塞

------尿路结石、前列腺肥大等。（四）其他

------药物性肾损害、肾外伤等。[医学]肾功能衰竭三、分期（一）肾储备功能降低期（代偿期）------无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%以上。（二）肾功能不全期

------有多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等较轻症状。内生肌酐清除率降至正常的25%-30%。（三）肾功能衰竭期

------有明显临床表现，包括较重的氮质血症，酸中毒、高磷低钙血症、严重贫血等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒症状。内生肌酐清除率降至正常的20%~25%。（四）尿毒症期

------内生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。[医学]肾功能衰竭四、慢性肾功能衰竭的发病机制

------Bricker提出两种学说

1.健全肾单位学说肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏,残余的健存肾单位发生代偿性肥大,以增强肾小球滤过和肾小管处理滤液的功能,从而维持机体正常的需要。但如肾实质疾患的破坏继续进行,健存肾单位越来越少,终于到了即使倾尽全力,也不能达到人体代谢的最低要求时,就发生肾功能衰竭,出现一系列病态现象。[医学]肾功能衰竭2.矫枉失衡学说

血磷不升高←尿磷↑←磷重吸收↓(健存肾单位)

↑

“矫正”

GFR↓→磷滤过↓←血磷↑→血钙↓→PTH↑

↑

↓

骨磷释放←-

溶骨→骨钙释放

↓“失衡”肾性骨营养不良

矫枉失衡与钙磷代谢障碍示意图

[医学]肾功能衰竭肾小球高滤过学说

该学说是目前最多学者认同的学说。当肾单位破坏至一定数量,健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而肾小球内三高可引起：①肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,继而发生硬化。②肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化。③肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。上述过程不断进行,形成恶性循环,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)在慢性肾衰进行性恶化中起着重要的作用。[医学]肾功能衰竭五、机能代谢变化

(一)尿的变化-----早期患者常出现多尿、夜尿、等渗尿等。(二)氮质血症

---NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)BUN:3.57mmol/L~7.14mmol/l(10mg/dl~20mg/dl)，

约占50%。.(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱可发生水潴留,血钠过高或过低、低钾血症(晚期也可发生高钾血症)、高镁血症、血磷升高和血钙降低、代谢性酸中毒等。[医学]肾功能衰竭

(四)肾性高血压

---临床上习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。

肾脏疾病

肾小球滤过率↓肾血液灌流量↓肾实质破坏

↓

↓钠水排出↓肾素分泌↑

↓

↓钠水潴留

←醛固酮↑←-血管紧张素Ⅱ↑

肾降压物质生成↓

↓↓血容量↑

外周阻力↑

↓

↓心输出量↑

—————→

高血压

肾性高血压发病机制示意图[医学]肾功能衰竭（五）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭时,由于钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引起的骨病称为肾性骨营养不良或肾性骨病。包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性骨病等。

[医学]肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭

1，25-（OH）2VD3生成↓肾小球滤过率↓

↓

↓肠钙吸收↓排磷↓

↓

↓低钙血症高磷血症

酸中毒骨质钙化PTH分泌↑溶骨活性↑骨质脱钙障碍肾性骨营养不良

肾性骨营养不良发生机制示意图[医学]肾功能衰竭铝性骨病

---指铝代谢异常在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。

肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。[医学]肾功能衰竭（六）出血倾向

慢性肾功能衰竭的病人常伴有出血倾向，临床主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等，出血多不严重，但若有颅内出血者预后不佳。肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。[医学]肾功能衰竭（七）肾性贫血

由各种因素造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血称肾性贫血。有关机制：1．出血虽不是引起肾性贫血的直接原因但可加重和促进贫血的发生。2．EPO生成减少肾实质破坏,骨髓红系细胞生成减慢。3．骨髓造血功能抑制精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能通过破坏造血微环境而达到抑制骨髓造血功能。[医学]肾功能衰竭4．红细胞寿命缩短

肾衰患者的红细胞寿命只有正常人的一半。

主要原因是细胞外因素造成的：可能与某些物质干扰了红细胞膜上的Na泵功能，使红细胞脆性增加。另外，红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成减少，还原型谷胱甘肽减少，红细胞膜脂质过氧化反应。胍类物质可能是引起溶血的原因之一，铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变

5．铁和叶酸的缺乏

①血小板功能障碍导致胃粘膜慢性出血，造成铁的丢失；②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血；③频繁抽血检查。叶酸缺乏也多见于血透病人。[医学]肾功能衰竭第四节尿毒症

尿毒症是各种原因引起的急性和慢性肾功能衰竭的晚期，由于体内水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，以及代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起一系列全身性自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。

[医学]肾功能衰竭一、尿毒症时的机能代谢改变

（一）神经系统症状

------尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病。（二）消化系统症状

------是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不