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文档简介
整形合同协议书甲方(医疗机构):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于乙方有进行整形手术或接受整形服务的意愿,甲方具备提供相关整形服务的资质和能力,双方经友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就乙方在甲方处接受整形服务事宜达成如下协议:一、服务内容及要求(一)服务项目1.手术项目:[具体手术名称1],如[详细描述手术部位及预期达到的效果]。[具体手术名称2],如[详细描述手术部位及预期达到的效果]。......2.非手术项目:[具体非手术项目名称1],如[详细说明该项目的作用及预期效果]。[具体非手术项目名称2],如[详细说明该项目的作用及预期效果]。......(二)服务要求1.甲方应按照国家相关医疗规范和行业标准,为乙方提供安全、有效、规范的整形服务。2.甲方应确保所使用的医疗器械、药品等符合国家质量标准,并向乙方提供相关产品的合格证明文件。3.乙方应如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、用药史等相关信息,以便甲方进行准确的术前评估和制定个性化的治疗方案。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取整形服务费用。根据乙方的身体状况、整形需求及医疗规范,自主决定是否为乙方实施整形手术或提供整形服务,以及确定具体的手术方案或服务内容。在整形服务过程中,如因乙方自身原因出现异常情况,甲方有权采取必要的医疗措施以保障乙方的安全和健康。2.义务术前义务向乙方详细说明整形手术或服务的内容、流程、风险、预期效果等相关信息,并提供书面的知情同意书,由乙方签字确认。对乙方进行全面的术前检查,包括但不限于身体检查、实验室检查、影像学检查等,以评估乙方是否适合进行整形手术或服务。根据术前检查结果,为乙方制定个性化的整形手术方案或服务计划,并与乙方充分沟通,解答乙方的疑问。术中义务严格遵守医疗操作规程,确保整形手术或服务的质量和安全。配备专业的医疗团队,包括主刀医生、麻醉医生、护士等,确保手术或服务过程顺利进行。术中如遇突发情况,应及时采取有效的应对措施,并告知乙方及其家属相关情况。术后义务对乙方进行术后护理指导,告知乙方术后注意事项,包括伤口护理、饮食禁忌、休息要求等。定期对乙方进行术后回访,了解乙方的恢复情况,及时处理乙方在恢复过程中出现的问题。按照国家相关规定,为乙方提供术后的病历资料及相关证明文件。(二)乙方权利与义务1.权利有权了解整形手术或服务的详细信息,包括但不限于手术方案、风险、预期效果等。有权要求甲方提供优质、安全、有效的整形服务。在整形服务过程中,如对甲方的医疗行为存在疑问或不满意,有权向甲方提出询问或投诉。2.义务术前义务按照甲方要求如实提供个人信息及健康状况等相关资料。认真阅读并签署知情同意书,充分了解整形手术或服务的风险及注意事项。按照甲方的安排进行术前准备,包括但不限于饮食调整、停止服用某些药物等。术中义务积极配合甲方的医疗工作,遵循医生的指示,保持良好的心态和身体状态。不得干扰手术或服务的正常进行,不得隐瞒或谎报自身情况。术后义务严格按照甲方的术后护理指导进行自我护理,注意伤口清洁、饮食健康、休息充足等。按时接受甲方的术后回访,如实告知甲方自身的恢复情况。按照本协议约定及时支付整形服务费用。三、服务费用及支付方式(一)服务费用1.本次整形服务的总费用为人民币[x]元(大写:[大写金额])。该费用包含手术费、麻醉费、医疗器械费、药品费、护理费、术后回访费等与整形服务相关的所有费用,但不包括可能产生的特殊检查费、特殊治疗费及因乙方自身原因导致的额外费用。2.如在整形服务过程中,因乙方的特殊需求或情况变化需要调整手术方案或增加服务项目,导致费用增加的,甲方应提前告知乙方,乙方应按照调整后的费用标准支付相应费用。(二)支付方式1.乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,向甲方支付整形服务费用的[x]%作为定金,即人民币[x]元(大写:[大写金额])。2.剩余费用人民币[x]元(大写:[大写金额]),乙方应在整形手术或服务预定日期前[x]个工作日内支付给甲方。3.甲方应在收到乙方支付的每笔款项后,向乙方开具合法有效的发票。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。五、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供整形服务,或提供的服务不符合国家相关医疗规范和行业标准,甲方应承担以下违约责任:退还乙方已支付的全部费用,并按照费用总额的[x]%向乙方支付违约金。对乙方因此遭受的直接经济损失进行赔偿,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等。如因甲方的过错导致乙方身体受到损害或出现医疗事故的,甲方应承担相应的法律责任,赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若甲方未按照本协议约定履行术前告知义务、术后回访义务等其他附随义务,导致乙方知情权受到侵害或未能得到妥善的术后护理指导,甲方应向乙方支付人民币[x]元的违约金,并采取措施弥补乙方因此可能遭受的损失。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权解除本协议,并没收乙方已支付的定金,同时乙方应按照费用总额的[x]%向甲方支付违约金。2.若乙方未如实向甲方告知自身健康状况、过敏史、用药史等相关信息,导致甲方在不知情的情况下为乙方实施整形手术或提供整形服务,从而引发医疗风险或不良后果的,乙方应承担全部责任,甲方不承担任何赔偿责任。乙方除应支付剩余的服务费用外,还应赔偿甲方因此遭受的全部损失,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、医疗纠纷处理费用等。3.若乙方违反本协议约定的保密义务,应向对方支付人民币[x]元的违约金,并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因乙方的违约行为给对方造成重大损失或导致对方承担法律责任的,乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至整形服务完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜,双方可另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力
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