医院培训课件：《伤口评估与分类》

伤口评估与分类

伤口评估伤口评估(wound

assessment

)是伤

口护理的第一步，也是关键的一步客观而又准确的伤口评估对于伤口护理及伤口愈合至关重要临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性评估目的提供伤口的基本资料制定治疗和护理计划评估治疗/护理的效果促进沟通、促进连续护理判断治疗费用和愈合的大概时间评估目的有效的伤口护理消除或控制病因提供全身系统支持适当的局部治疗伤口分类伤口分类的方法按愈合时间分类按受伤原因分类按皮层受损程度分类按颜色分类按期分类按愈合时间分类急性伤口突然形成，可在短期内愈合的伤口慢性伤口

需长时间才能慢慢愈合的伤口，时间一般大于2个月急性伤口突然发生，持续时间短对治疗迅速发生反应没有感染愈合愈合过程有规律、及时能维持解剖上的完整性如手术切口、皮肤擦伤、供皮区等慢性伤口长期存在或反复复发的伤口如：压疮、下肢血管性溃疡、

糖尿病足部溃疡、其他难愈合创面伤口造成的原因物理因素引起温度引起化学物质引起放射线引起血管病变引起恶性肿瘤伤口按皮层受损程度分类部分皮层受损上皮或部分真皮受损，但未及皮下全皮层受损皮肤表皮或真皮受损，并深

及皮下脂肪、筋膜、肌肉或

骨头按伤口的颜色分类红色伤口干净健康的肉芽组织，可见

于伤口愈合过程中的增生期有明确的边界有肉芽组织增生以及表皮生长按伤口的颜色分类黄色伤口

伤口出现渗液的颜色

可以从象牙色到淡黄色

由渗液中堆积的坏死细胞组成

最常在慢性伤口中看到按伤口的颜色分类黑色伤口

伤口内缺乏血液供应的坏死组织、软或硬结痂

颜色：棕色、灰色、黑色

焦痂：黑色坏死组织，表面

干燥，皮革样坚韧的结痂按伤口的颜色分类混合伤口

伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织按期分类第一期伤口

血流受阻，皮肤虽然完整，但出

现压力缓解后30min仍有红印第二期伤口

表皮至真皮层部分缺失。出现疼痛、水疱或浅坑按期分类第三期伤口

表皮及真皮完全受损，涉及

皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛。没有影响

筋膜及肌肉层第四期伤口

皮肤全皮层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头伤口相关术语肉芽组织肉芽组织(granulation

tissue

)指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织表皮增生表皮增生(epithelialization

)指红的或粉红的表皮在伤口内或伤口边缘增生坏死组织坏死组织(necrotic

tissue

)指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂腐肉腐肉(slough

)指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性黑痂黑痂(eschar

)指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿窦道窦道(sinus

tract

)指从伤口边缘或表面延伸至皮下组织、肌肉的组织破坏的通道，并会导致脓肿形成或死腔。瘘管瘘管(fistula

)是指体表与内脏或深层组织之间的病理性管道，有内口与外口潜行隧道潜行隧道(undermining

)指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏渗出液渗出液(exude

)指有血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。渗出液组成成分形式颜色性质含有成分清水清澈如水血清(很少有细胞存在)脓性黄、绿、黄绿或褐色；粘稠，可能有臭味脓液，白血球，松落的腐肉细胞或微生物浆液性粉红或浅红的血液状有多量的红细胞血水性是血清及血液的混合含有有限的红血球脓血性是粘稠血性状，有异臭味，混有褐色、黄绿及红等色(脓性及浆液性的混合)含有脓性及血液性细胞