糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）解读 2

糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）解读目

录CATALOGUE01糖尿病与血脂异常概述02糖尿病患者血脂谱特点03糖尿病患者ASCVD危险分层04血脂干预靶点与目标值05降脂治疗策略06共识的实施与挑战01糖尿病与血脂异常概述动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增加糖尿病患者由于长期高血糖状态，易导致血管内皮损伤，进而加速动脉粥样硬化的形成，显著增加ASCVD的发病风险。糖尿病与ASCVD的关系胰岛素抵抗与血脂异常相互作用胰岛素抵抗是糖尿病的重要病理特征，同时也会导致血脂代谢异常，进一步加剧ASCVD的发生和发展。综合管理的重要性糖尿病患者需同时控制血糖和血脂水平，以降低ASCVD的风险，包括药物治疗、生活方式干预等多方面的综合管理。地域分布特点不同地区糖尿病患者血脂异常的发病率存在差异，城市地区由于生活方式和饮食习惯的改变，血脂异常的发病率呈上升趋势。高发病率糖尿病患者中血脂异常的发病率显著高于非糖尿病人群，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和甘油三酯（TG）水平升高更为常见。年龄与性别差异老年糖尿病患者血脂异常的发生率更高，且男性患者中血脂异常的比例略高于女性，可能与激素水平和生活方式差异有关。血脂异常在糖尿病中的流行病学血脂异常会加速动脉粥样硬化的进程，显著增加糖尿病患者发生心肌梗死、脑卒中等心血管并发症的风险。心血管并发症风险增加血脂异常不仅影响大血管，还会加重糖尿病患者的微血管病变，如糖尿病肾病、视网膜病变等，导致病情进一步恶化。微血管病变加重血脂异常与糖尿病、高血压等代谢综合征的其他组分相互作用，形成恶性循环，进一步增加患者的健康风险和治疗难度。代谢综合征的连锁反应血脂异常对糖尿病患者的危害02糖尿病患者血脂谱特点混合型血脂紊乱T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱为主，常表现为甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低以及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）水平升高，这种血脂谱显著增加了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。胰岛素抵抗的作用胰岛素抵抗是T2DM患者血脂异常的核心机制，它导致肝脏极低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，同时脂蛋白脂酶（LPL）活性降低，从而进一步加剧TG的升高和HDL-C的降低。餐后血脂异常T2DM患者在餐后常出现显著的TG升高，这是由于胰岛素抵抗导致餐后脂肪清除能力下降，餐后血脂异常与ASCVD的发生和发展密切相关。T2DM患者的血脂谱特点血糖控制不佳时的血脂异常：血糖控制不佳的T1DM患者常表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高TG血症为主，同时伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高，这种血脂谱与T2DM患者相似，但在糖尿病酮症酸中毒（DKA）期间，TG水平会显著升高，而HDL-C和LDL-C水平下降。胰岛素治疗的影响：T1DM患者的血脂谱受胰岛素治疗的影响较大，合理的胰岛素治疗方案不仅有助于血糖控制，还能改善血脂异常，降低ASCVD风险。血糖控制良好时的血脂变化：血糖控制良好的T1DM患者由于长期使用外源性胰岛素，可能导致外周高胰岛素血症，进而引起脂蛋白脂酶（LPL）活性增加，TG水平正常或降低，HDL-C水平正常或升高，同时高胰岛素血症可能上调LDL受体，促进LDL的清除，使LDL-C水平下降。T1DM患者的血脂谱特点血糖控制对血脂谱的影响血糖控制与LDL-C水平血糖控制对LDL-C水平的影响较为复杂，良好的血糖控制可能通过改善胰岛素敏感性和减少氧化应激，降低sdLDL水平，从而减少ASCVD风险，但在某些情况下，血糖控制良好可能导致LDL-C水平下降，这与胰岛素治疗和LDL受体活性增加有关。血糖控制与HDL-C水平血糖控制的改善有助于提高HDL-C水平，这是因为血糖控制良好时，胰岛素敏感性增加，肝脏合成HDL-C的能力增强，同时HDL-C的分解代谢减少。血糖控制与TG水平良好的血糖控制能够显著降低T2DM和T1DM患者的TG水平，这是由于血糖控制改善后，胰岛素抵抗减轻，肝脏VLDL合成减少，同时LPL活性增加，促进TG的清除。03糖尿病患者ASCVD危险分层危险分层的依据是否合并ASCVD糖尿病患者若已确诊为ASCVD（如冠心病、脑卒中或外周动脉疾病），则其未来发生心血管事件的风险极高，属于超高危人群。靶器官损害糖尿病患者是否合并主要靶器官损害（如糖尿病肾病、视网膜病变或神经病变）也是分层的重要依据，这些并发症会进一步增加ASCVD的风险。病程长短糖尿病患者的病程长短是评估ASCVD风险的重要依据，病程越长，血管病变累积的风险越高，尤其是病程超过10年的患者，其ASCVD风险显著增加。030201超高危、极高危和高危的定义超高危糖尿病患者合并ASCVD或合并多个靶器官损害（如糖尿病肾病和视网膜病变同时存在），或病程超过20年且伴有其他危险因素（如高血压或吸烟），其LDL-C目标值应控制在<1.4mmol/L。01极高危糖尿病患者病程超过10年但未合并ASCVD，或合并单一靶器官损害（如糖尿病肾病或视网膜病变），其LDL-C目标值应控制在<1.8mmol/L。02高危糖尿病患者病程较短（<10年）且未合并ASCVD或靶器官损害，但其LDL-C目标值仍需严格控制在<2.6mmol/L，以预防ASCVD的发生。03分层指导目标值设定根据危险分层结果，明确不同层次糖尿病患者的LDL-C目标值，超高危、极高危和高危患者的LDL-C目标值依次递增，确保个性化治疗。分层动态调整糖尿病患者的危险分层并非一成不变，随着病程进展或并发症的出现，需定期重新评估分层结果，并相应调整治疗目标和方案。分层指导治疗方案危险分层不仅影响LDL-C目标值的设定，还直接影响降脂治疗方案的选择，如超高危患者可能需要联合他汀类药物与PCSK9抑制剂以达到更严格的降脂目标。分层与综合管理危险分层是糖尿病患者综合管理的重要环节，结合血糖、血压和体重等指标，制定全面的ASCVD预防策略，以降低心血管事件风险。危险分层与治疗目标的关系04血脂干预靶点与目标值LDL-C目标值应控制在<1.4mmol/L，对于合并ASCVD或靶器官损害的糖尿病患者，这一目标值更为严格，以显著降低心血管事件风险。超高危患者LDL-C目标值应控制在<1.8mmol/L，对于病程较长或存在多个危险因素的糖尿病患者，这一目标值有助于减缓动脉粥样硬化的进展。极高危患者LDL-C目标值应控制在<2.6mmol/L，对于新诊断或危险因素较少的糖尿病患者，这一目标值可有效降低ASCVD风险。高危患者LDL-C的目标值010203高危患者非HDL-C目标值应控制在<3.4mmol/L，这一目标值适用于大多数糖尿病患者，确保血脂管理的全面性。超高危患者非HDL-C目标值应控制在<2.2mmol/L，这一目标值综合考虑了所有致动脉粥样硬化的脂蛋白，对于糖尿病患者尤为重要。极高危患者非HDL-C目标值应控制在<2.6mmol/L，这一目标值有助于进一步降低残余心血管风险，特别是在LDL-C达标后。非HDL-C的目标值ApoB的目标值ApoB目标值应控制在<1.0g/L，这一目标值有助于更精准地评估血脂干预效果，特别是在复杂代谢状况下。极高危患者ApoB目标值应控制在<0.8g/L，ApoB作为所有致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数指标，对于糖尿病患者的心血管风险评估具有重要意义。超高危患者ApoB目标值应控制在<1.2g/L，这一目标值适用于大多数糖尿病患者，确保血脂管理的精准性和有效性。高危患者05降脂治疗策略生活方式干预增加运动建议糖尿病患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车，运动有助于提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平。体重管理通过合理的饮食和运动计划，帮助糖尿病患者维持或达到健康的体重，尤其是体重指数（BMI）≥28kg/m²的患者，需积极减重以改善血脂异常。饮食调整糖尿病患者应遵循低脂、低糖、高膳食纤维的饮食原则，每日膳食脂肪摄入量应控制在总热量的20%-30%之间，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，高胆固醇血症者应进一步降低至7%以下，并减少富含胆固醇的食物摄入。他汀类药物作为降脂治疗的首选药物，他汀类药物能够显著降低LDL-C水平，减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，对于糖尿病患者，尤其是高危和极高危患者，应优先考虑使用高强度他汀治疗。胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，可与他汀类药物联合使用，进一步降低LDL-C水平，尤其适用于他汀单药治疗效果不佳或存在他汀不耐受的患者。PCSK9抑制剂对于极高危患者或他汀联合依折麦布仍无法达到LDL-C目标值的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂，该类药物能够显著降低LDL-C水平，减少ASCVD事件的发生。药物治疗的选择联合治疗的考量他汀与PCSK9抑制剂联合在极高危患者中，联合使用他汀和PCSK9抑制剂可以显著降低LDL-C水平，甚至达到极低的目标值，有效减少ASCVD事件的发生，但需密切监测不良反应。个体化治疗方案根据患者的具体情况，如ASCVD风险分层、药物耐受性、合并症等，制定个体化的联合治疗方案，确保降脂治疗的安全性和有效性。他汀与依折麦布联合对于单用他汀无法达到LDL-C目标值的患者，联合使用依折麦布可以进一步增强降脂效果，降低ASCVD风险，且联合治疗的耐受性良好。03020106共识的实施与挑战多平台宣传通过学术会议、专业期刊、线上课程等多种渠道广泛传播共识内容，确保内分泌科、心血管科等相关领域的医生能够及时了解并掌握最新血脂管理策略。共识的推广与教育培训与认证组织针对糖尿病血脂管理的专项培训课程，并结合考核认证机制，提升医务人员对共识内容的理解和应用能力，确保临床实践中的规范性和一致性。患者教育通过健康讲座、宣传手册、移动应用等形式，向糖尿病患者及其家属普及血脂管理的重要性，增强患者的自我管理意识和依从性。血脂管理的监测与评估定期检测建议糖尿病患者每年至少进行一次全面的血脂检测，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）等指标，以评估血脂控制情况。01个体化目标根据患者的ASCVD风险分层，制定个体化的血脂管理目标，例如极高危患者的LDL-C目标应控制在1.4mmol/L以下，并根据治疗反应动态调整目标值。02药物疗效评估在启动药物治疗后，定期监测患者的血脂水平变化，评估药物疗效和安全性，必要时调整治疗方案，确保患者达到最佳的血脂控制效果。03跨学科合作加强内分泌科、心血管科、肾脏科等多学科协作，