中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

（最全版）中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成（DVT）,少数可造成肺栓

塞导致死亡。文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相

当，但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外，而且还没有

相应的防治方案可供参考。

自2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨

科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课

题进行调研，参考2004年美国胸科医师协会ACCP）发表的第7版

《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《中国骨

科大手术深静脉血栓形成的专家建议（草案）》。2005年7月16日，

邱贵兴、戴剋戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、

王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨

论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家

进行了修改。现将本建议公开发表，以作为国内骨科临床医生预防骨科大

手术深静脉血栓形成的重要参考依据。

一、概述

1.本建议中〃骨科大手术〃特指人工能关节置换术、人工膝关节

置换术、骸部周围骨折手术等。

2.深静脉血栓形成（DVT）

血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位

为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下

肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于胴静脉内或以上

部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

3.肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和

呼吸功能障碍疾病，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

4.静脉血栓栓塞症(VTE)

DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表

现形式,两者总称为VTEO

5.致静脉血栓的因素

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

6.静脉血栓形成的后果

血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致

死性PTEO

7.国内骨科尚未广泛开展DVT预防，其原因有：

(1)常将术后DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低,

而未加以重视。

(2)担心应用抗栓药物弓I起出血等副作用。

(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发

生DVT和PTE所需要较高的额外费用。

(4)对DVT和PTE所带来的危害认识不足。

(5)国内尚无骨科大手术预防DVT的指导原则。

二、流行病学

1.骨科大手术后DVT的发生率

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患

者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将有很高的DVT发生率。

据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率未预防组为

30.8%(16/52)，预防组为11.8%(8/68)。两组病人术后下肢

DVT发生率有明显差异(P<0.05)。余楠生等报道，2001〜2005

年间能关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402),膝关节置

换术后DVT发生率为58.2%(109/187)。吕厚山等报道，1997~

1998年间馥关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/

51)。宋琳琳等报道了147例骸、膝关节置换术和骸部骨折内固定术后

DVT发生率为42.2%(62/147)o

2.VTE的危险因素(略)

三、DVT与PTE的诊断(略)

四、骨科手术后DVT的预防措施

目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特

征确定高危病例，不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防，因此现

阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。

1.基本预防措施

(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉

内膜损伤。

(2)术后抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响

小腿深静脉回流。

（3）鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸

及咳嗽动作。

（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。

2.机械预防措施：包括足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置

（IPC）及逐级加压弹性袜（GCS）,它们均利用机械性原理促使下

肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中，抗栓药

物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患

者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

3.药物预防措施：细则见后。

五、人工全髓关节置换术（THR）DVT药物预防（略）

六、人工全膝关节置换术（TKR）DVT的药物预防

1.目前有下列三种方法（选其中之一）：

1）术前12小时或术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后

2~4小时）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时

开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

（2）戊聚糖钠：2.5mg，术后6~8小时开始应用（国内尚未

上市）。

（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监

测，使INR维持在2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联

合用药。

3.不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酊、逐级

加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

七、骰部骨折手术DVT的预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一)：

(1)术前12小时或术后12〜24小时(硬膜外腔导管拔除后

2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时

开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠：2.5mg，术后6~8小时开始应用(国内尚未

上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药需要作监测。

INR维持在2.0〜2.5,勿超过3.0。

2.如果手术延迟，建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝

素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者

出血风险较高而禁忌抗凝时，建议采用机械性预防措施血栓。术后用药持

续时间不少于7~10天。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可

在术后给予。建议根据药物的抗凝疗效与出血风险的平衡决定开始用药的

接受骨科大手术的患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究

显示，人工全额关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的

危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全额关节置换

术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预

防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少60%，维生素K拮抗剂

(INR2.0〜3.0)也能有效预防VTE,但出血危险较高。THR、HFS

术后的DVT高危患者的预防时间应延长至28天~35天。

九、注意事项

采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使

用指南或产品说明。

对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的

综合措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施，以机械预防措施为

主，辅以基本预防措施。

不建议单独采用阿司匹林预防

3.DVTO

4.决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应

考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。

5.抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向，根据具体情况做相应

的实验室检查，或请血液科等相关科室会诊，及时做出处理。

6.椎管周围血肿，虽然少见，但其后果甚为