北京协和医院档案管理制度

北京协和医院档案管理制度一、总则1.目的北京协和医院档案管理制度旨在规范医院档案的管理工作，确保档案的完整、准确、系统和安全，有效发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，为医院的持续发展提供有力支持。2.适用范围本制度适用于北京协和医院各科室、部门以及全体员工在医疗、教学、科研、行政、后勤等活动中形成的具有保存价值的各种载体形式的档案。3.档案定义医院档案是指医院在医疗、教学、科研、管理等各项活动中直接形成的，对医院和社会具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。二、档案管理体制与职责1.管理体制医院实行统一领导、分级管理、集中保管的档案管理体制。设立医院档案管理委员会，负责统筹规划、协调指导医院档案管理工作，研究解决档案管理工作中的重大问题。档案管理部门为医院综合档案室，负责全院档案的集中统一管理。各科室设立兼职档案员，负责本科室档案的收集、整理和初步立卷工作，并定期向综合档案室移交。2.档案管理委员会职责贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理工作的规章制度和发展规划。审议医院档案管理工作中的重大事项，监督检查档案管理工作的执行情况。协调解决档案管理工作中涉及的人、财、物等方面的问题，保障档案管理工作的顺利开展。3.综合档案室职责贯彻执行国家档案工作的法律法规和医院档案管理委员会的各项决定，制定并组织实施医院档案管理制度和工作流程。负责全院各类档案的收集、整理、鉴定、保管、统计、编目、检索、利用等工作，确保档案的完整、准确、系统和安全。对各科室兼职档案员进行业务培训和指导，开展档案管理工作的监督检查和考核评价。积极开发档案信息资源，为医院的医疗、教学、科研、管理等工作提供档案信息服务，参与医院的编史修志工作。负责档案管理设施设备的建设、维护和管理，做好档案库房的安全防护工作。4.科室兼职档案员职责负责本科室档案的日常收集、整理和分类工作，确保档案材料的齐全、完整。按照档案管理要求，对本科室的档案进行初步立卷，并定期向医院综合档案室移交。协助综合档案室做好本科室档案的查询、借阅等利用工作，及时反馈档案利用情况。负责向本科室员工宣传档案管理知识，提高员工的档案意识，督促员工做好文件材料的归档工作。三、档案的收集与整理1.收集范围医疗档案：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、病理资料等。教学档案：教学计划、教学大纲、教案、课件、实习带教材料、学生成绩等。科研档案：科研项目申报书、研究计划、实验数据、科研成果、论文著作等。行政管理档案：医院行政文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、统计报表等。人事档案：员工履历表、任免文件、考核材料、工资福利、职称评定、奖惩记录等。财务档案：会计凭证、账簿、报表、财务审计报告等。基建档案：医院建设项目的可行性研究报告、设计图纸、施工文件、竣工验收资料等。设备档案：设备购置合同、说明书、安装调试记录、维修保养记录、报废鉴定等。声像档案：医院重大活动照片、录像、录音等。电子档案：医院信息系统产生的各类电子数据、文档等。2.收集要求各科室和部门应明确专人负责档案收集工作，确保档案材料及时、完整地收集上来。档案形成部门应在文件材料形成后的规定时间内，按照归档要求进行整理，并向综合档案室移交。对于重要活动、重大项目等形成的档案，应实行全过程跟踪收集，确保档案的连续性和完整性。收集的档案应字迹清晰、图表工整、签字盖章齐全，严禁使用圆珠笔、铅笔等不耐久书写材料。3.整理原则与方法遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。按照档案的类别和保管期限进行分类整理，一般分为党群工作、行政管理、医疗业务、教学工作、科研工作、基本建设、设备仪器、会计档案、声像档案、电子档案等十大类。每一类档案根据其具体内容和特点，进一步细分二级、三级类目。例如，医疗业务档案可分为门诊档案、住院档案、医技档案等；行政管理档案可分为医院文件、会议文件、人事文件、财务文件等。对每份档案材料进行编号、编目，填写卷内目录、备考表等，确保档案的系统性和规范性。四、档案的鉴定与保管期限1.鉴定组织与程序医院成立档案鉴定小组，由综合档案室牵头，相关业务部门的专家和档案管理人员组成。鉴定小组定期对已到保管期限的档案进行鉴定，逐卷逐件地审查档案的内容和保存价值。鉴定过程中，应充分考虑医院的历史发展、医疗教学科研需求以及社会利用价值等因素，确定档案的存毁。对拟销毁的档案，应编制销毁清册，经档案鉴定小组组长审核，报医院主管领导批准后，方可实施销毁。2.保管期限划分医院档案的保管期限分为永久、长期和短期三种。永久保管的档案：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院和社会具有长远利用价值的档案，列为永久保管。如医院的历史沿革、重大改革方案、重要规章制度、科研成果总结、高级职称人员档案等。长期保管的档案：凡是反映医院一般工作活动，在较长时间内对医院工作有查考利用价值的档案，列为长期保管。保管期限为16年至50年。如医院的年度工作计划与总结、一般科研项目档案、中层干部档案等。短期保管的档案：凡是反映医院局部工作活动，在较短时间内对医院工作有参考价值的档案，列为短期保管。保管期限为5年至15年。如一般性的会议文件、临时性的统计报表、普通员工的培训材料等。五、档案的保管1.库房建设与设施配备医院应设立专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等功能。库房应配备必要的设施设备，如档案密集架、温湿度调控设备、消防器材、防虫药品、防盗报警装置等，确保档案的安全保管。库房应保持清洁、整齐、通风良好，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。2.档案上架与排列档案应按照分类编号顺序上架排列，便于查找和管理。同一类档案应按照保管期限、年度等顺序依次排列，不同类档案之间应保持一定的间距。档案密集架应定期进行检查和维护，确保其正常运行，防止出现故障影响档案的存取。3.档案数字化管理积极推进档案数字化工作，对重要档案进行数字化扫描，建立电子档案数据库。数字化档案应与纸质档案同步管理，确保两者内容一致。电子档案应进行备份存储，防止数据丢失。加强对电子档案的安全管理，设置访问权限，防止电子档案被篡改、泄露等。六、档案的利用1.利用原则医院档案利用应遵循合法、合理、安全、保密的原则，在确保档案安全的前提下，充分满足医院医疗、教学、科研、管理等工作的利用需求。利用档案应办理相关手续，填写档案利用登记表，注明利用目的、利用内容、利用时间等信息。2.利用方式查阅：医院内部员工因工作需要可到综合档案室查阅档案，查阅时应在档案管理人员的监督下进行，不得擅自涂改、抽取、复制档案内容。借阅：因特殊情况需要借阅档案的，应经综合档案室负责人批准，并办理借阅手续。借阅期限一般不得超过规定时间，借阅人应妥善保管档案，不得转借他人，不得在档案上圈划、批注、污损等。出具证明：根据工作需要，综合档案室可依据档案内容为有关部门或个人出具档案证明，证明应加盖医院档案专用章。3.利用登记与统计档案管理人员应建立档案利用登记台账，详细记录档案利用情况，包括利用时间、利用部门、利用人、利用内容、归还时间等信息。定期对档案利用情况进行统计分析，了解档案利用的规律和趋势，为档案管理工作的改进提供依据。七、档案的保密与安全1.保密制度加强档案保密工作，制定严格的档案保密制度，明确保密责任，确保档案信息不泄露。档案管理人员应严格遵守保密纪律，不得擅自向无关人员透露档案内容。对涉及国家机密、医院商业秘密和个人隐私的档案，应采取特殊的保密措施。利用档案时，应严格按照规定的范围和程序进行，不得超范围利用或擅自扩大利用对象。对涉及保密内容的档案，利用后应及时归还，并对利用过程进行监督检查。2.安全措施建立健全档案安全管理制度，加强对档案库房、档案设备设施的安全管理。档案库房应安装防盗门窗、监控设备等，确保库房安全。定期对档案库房进行安全检查，及时发现和排除安全隐患。加强对档案管理人员的安全教育，提高安全意识，掌握基本的安全防范技能。如发生档案安全事故，应及时报告并采取措施进行处理，最大限度地减少损失。八、档案管理的监督与考核1.监督检查医院档案管理委员会定期对档案管理工作进行监督检查，重点检查档案管理制度的执行情况、档案收集整理质量、档案保管安全状况、档案利用服务效果等。综合档案室应定期对各科室兼职档案员的工作进行指导和检查，及时发现问题并督促整改。监督检查可采取听取汇报、查阅档案、实地查看等方式进行，对发现的问题应下达整改通知书，要求限期整改，并跟踪复查整改情况。2.考核评价建立档案管理工作考核评价机制，对各科室和档案管理人员的档案管理工作进行量化考核。考核内容包括档案管理工作的组织建设、制度执行、业务工作质量、安全保密等方面。考核结果作为科室和个人评先评优、绩效分配的重要依据。对档案管理工作成绩突