医学课件艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染

病例讨论

艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染一例患者男性，40岁，河北人，已婚，京津高速路某收费站负责人。主诉：发热、咳嗽4天，气短、呼吸困难一天。于1993年6月4日收住人民医院呼吸内科。查体：体温38℃，脉搏128次/分，呼吸42次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养差。急性病容，呼吸困难，口唇紫绀，皮肤未见黄染及皮疹。全身未触及肿大的淋巴结。颈部无抵抗。双下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及湿罗音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，未触及肝、脾。实验室检查：血红蛋白150g/L〔正常男性120~160g/L〕,血白细胞5×109/L〔正常4×109~10×109/L〕，淋巴细胞〔0.4×109/L〕。血沉110mm/1h〔正常男性15mm/1h〕。血糖、血钾、血钠、血氯正常。骨髓涂片未见异常。血培养为阴性。血气分析：PaO230~20mmHg〔正常103.5-0.42×年龄mmHg〕X线检查：两肺呈弥漫性羽毛状和斑片阴影。住院病程：经积极抗感染和吸氧等治疗，病情未好转，发展为呼吸衰竭。气管切开行人工呼吸机维持，患者神志不清，血压下降，于1993年6月14日呼吸、循环衰竭死亡。抗HIV抗体检查：ELISA法，阳性；蛋白印迹确认〔报告结果后10小时患者死亡〕。尸体解剖主要发现：①两肺弥漫性实变，间质性肺炎，大局部肺泡腔内充满泡沫状蛋白性渗出物，银染色显示大量卡氏肺孢子虫；②肺门淋巴结可见酪样坏死，少量类上皮细胞和郎罕氏巨细胞。③两肾上腺可见核内巨细胞包含体。病理最后诊断：艾滋病患者，继发肺卡氏肺孢子虫病，肺门淋巴结结核，巨细胞病毒感染，因卡氏肺孢子虫性肺炎导致呼吸、循环衰竭死亡。讨论①患者有婚外恋，并有多性伙伴。结合本例讨论艾滋病的传播途径。②卡氏肺孢子虫性肺炎是艾滋病患者死亡的常见原因，试述卡氏肺孢子虫和其他原虫性时机性感染的特点。③患者还并发结核病，试述艾滋病患者分支杆菌的时机性感染的特点。④患者还继发巨细胞病毒感染，试述巨细胞病毒和其他病毒性的时机性感染的特点。⑤细胞免疫缺陷还会发生何种时机性感染，其病理特点如何？⑥综上所述，艾滋病的时机性感染的临床病理特点有哪些？⑦艾滋病的诊断标准如何？⑧艾滋病的临床分期如何？⑨请设计医护人员如何在临床工作中预防艾滋病。⑩您对艾滋病流行、治疗、研究状况有何见解。艾滋病传播途径艾滋病时机性感染原虫类细菌类病毒类真菌类原虫类卡氏肺孢子虫弓形虫隐孢子虫等孢球虫肉孢子虫细菌类人型结核分支杆菌鸟型结核分支杆菌堪萨斯分支杆菌军团菌沙门氏菌真菌类白色念珠菌曲菌毛霉菌组织胞浆菌球孢子菌怒卡氏菌病毒类巨细胞病毒单纯疱疹病毒带状疱疹病毒乳多空病毒腺病毒EB病毒卡氏肺孢子虫病〔pneumocystosis〕艾滋病最常见的致命性感染也可见于其他继发性免疫缺陷〔孤儿院内体弱小儿〕属孢子虫亚门生活史中分胞囊和滋养体两个阶段世界各地均有分布寄生于动物的肺组织内可能为飞沫传播几乎无一例外引起肺感染卡氏肺孢子虫病〔pneumocystosis〕肺外器官受累极为罕见临床起病隐匿最终开展为弥漫性两肺肺炎X线检查斑片状迅速形成大片均匀致密影间质性肺炎及肺泡腔内泡沫状蛋白液Gomori银染色可去除显示胞囊〔约4~6μ〕肺活检和肺冲洗液是可靠确实诊手段复方新诺明是治疗的首选药物但有高复发率弓形虫病〔toxoplasmosis〕属真球虫目、弓形虫科世界性分布，温血动物〔哺乳类和鸟类〕中广泛存在猫科动物是终宿主和主要传染源生活史中有滋养体、胞囊、裂殖体、配子体和卵囊滋养体、胞囊、卵囊具有强的抵抗力吞食猫粪或动物肉类的胞囊而被传染速殖子侵入组织细胞，迅速增殖、并形成胞囊〔5~100μ〕正常人感染病症轻微〔低热、疲倦、肌肉不适〕，多呈隐性隐孢子虫病(cryptosporidiosis)微小的球虫类寄生虫〔20多种〕世界性分布，感染人和哺乳动物的是微小隐孢子虫引起人和哺乳动物腹泻的重要时机性感染卵囊是唯一的感染阶段粪口传播正常人感染引起急性、短期、自限性腹泻免疫功能低下患者引起慢性、严重、水样腹泻病原体〔2~6μ〕位于肠道上皮细胞刷状缘Giemsa、H＆E染色可清楚显示病原体粪便查到卵囊即可诊断无有效治疗，可试用大蒜等孢球虫病〔isosporiasis〕结核病〔tuberculosis〕全世界每年死于者800~1000万，呈上升趋势开展中国家每年新结核病患者800~1000万结核是艾滋病最常见的继发感染常比艾滋病发病早数月艾滋病患者肺外器官结核病常见病情进展快，容易发生全身播散病变容易陷入干酪样坏死肉芽肿和巨细胞少见抗酸染色常可见多量结核杆菌结核菌素实验常为阴性组织活检常为确诊手段抗结核治疗有效分支杆菌病(mycobacteriosis)鸟型细胞内分支杆菌广泛分布于土壤和水细胞内抗酸染色阳性抗结核药物治疗无效正常人不感染免疫抑制患者可发生散发性局灶感染艾滋病患者出现播散性病变大多数器官可见粟粒性病灶边界模糊的肉芽肿或片状病变〔无坏死〕无上皮样细胞、巨细胞、干酪样坏死或钙化抗酸染色、PAS或GMS染色可清楚显示军团菌肺炎(legionellapneumonia)白色念珠菌病〔candidiasis〕最常见的时机性真菌感染是皮肤、黏膜的正常菌丛成分为致病的腐生菌形成酵母菌样孢子和假菌丝〔侵袭性〕HE、PAS、GMS染色阳性组织学诊断最可靠食管下段是消化道最常累及的部位播散性感染可形成粟粒状小脓肿肾、脑、肝、心均可受累常与曲菌等真菌合并感染曲菌病〔aspergillosis〕组织胞浆菌病〔histoplamosis〕流行于美国中部分布于污染的泥土中有孢子〔低感染性〕和菌丝〔高感染性〕两种形态呼吸道传染正常人形成肉芽肿和限局性感染免疫抑制患者形成播散性感染流行区域内艾滋病患者有高感染率巨噬细胞内大量孢子大多数器官内都有巨噬细胞聚集银染可清楚显示病原体活检组织学检查是确诊的有效手段两性霉素B治疗有效隐球菌病(cryptococcosis)全世界广泛分布鸽子排泄物污染土壤呼吸道感染单形性的酵母样真菌大小不等圆形孢子〔4~15μ〕伴生芽具有厚的粘多糖荚膜Indiaink、PAS、银染、黏液卡红均可显示病原体免疫功能正常和低下均可感染免疫功能正常可引起肺内隐性感染和限局性病变免疫功能低下引起脑膜脑炎和爆发性播散性感染巨细胞病毒感染

(cytomegalovirusinfection)疱疹病毒科，双链DNA巨细胞形成，细胞核内、胞浆内形成巨大包含体广泛存在的病原体，35岁以上成人80%~90%有抗体检出患者和隐性感染者是传染源〔血、尿、唾液、精液、乳汁和阴道分泌物〕可经母婴垂直传播、密切接触传播、输血或血制品传播原发感染时，机体无抗体，病毒借淋巴细胞、单核细胞播散全身先天性CMV感染：90%无病症；5%为典型巨细胞包含体病〔实体腺上皮、脑神经细胞、血管内皮、肾小管上皮〕，甚至死胎；5%为病症不典型婴儿CMV感染：黄疸〔轻度、中度〕，肝肿大，婴儿肝炎综合征儿童CMV感染：多无病症，少数可有发热、皮疹、淋巴结肿大肝肿大有的发生肺炎、肠炎、心肌炎、多发性神经炎成人CMV感染：多为隐性，少数可引起发热，23%~淋巴结肿大，肝肿大器官移植后CMV感染：23%~73%发病，严重者，多器官损伤免疫缺陷和艾滋病CMV感染：间质性肺炎、全消化道炎、视网膜炎、脑炎等严重者可开展为致命的肺炎单纯疱疹病毒感染

〔herpessimplexvirusinfection〕带状疱疹病毒感染

(varicellazostervirusinfection)疱疹病毒属，有包膜的DNA病毒经空气飞沫传播人群抗带状疱疹病毒抗体阳性率高达70%原发感染引起水痘病愈后病毒以静止状态存留于神经细胞内正常人群免疫功能下降引起带状疱疹，病变呈自限性免疫功能低下者发生皮损播散、伴肺、肝、脑播散病变部位涂片或活检查到多核细胞和核内包含体Kaposi肉瘤血管内皮发生的恶性肿瘤经典Kaposi肉瘤发生于欧洲和犹太老年人累及下肢皮肤，形成紫色斑块或结节，进展缓慢艾滋病相关Kaposi肉瘤发生在约40%的患者累及皮肤、黏膜、淋巴结、胃肠道、脑及其他内脏进展快、容易播散非霍奇金淋巴瘤多为B细胞发生与B细胞分化异常、EB病毒感染有关累及淋巴结，也发生于脑、肾、肝等内脏艾滋病淋巴结病变滤泡增生期：皮质、髓质滤泡均增生，滤泡中心扩大，外套变薄。滤泡萎缩期：滤泡内细胞数目减少，滤泡结构消失，中心内、皮质和髓质内小血管增生。耗竭期：淋巴结结构完全破坏，滤泡和副皮质区消失，一片荒芜，仅残存少量淋巴细胞，混杂单核细胞和浆细胞，小血管大量增生。艾滋病诊断标准HIV感染者：ELISA法抗HIV抗体阳性

蛋白印迹复查确认艾滋病诊断标准艾滋病患者：抗HIV抗体阳性者，具备以下一项即可诊断①3～6个月内体重减轻10%以上，并发热38℃1月以上②3～6个月内体重减轻10%以上，并腹泻(3～5/日1月以上③卡氏肺孢子虫病④Kaposi肉瘤⑤霉菌和其他条件致病菌感染⑥CD4+T淋巴细胞计数下降，CD4+T/CD8+T比例﹤1⑦全身淋巴结肿大；明显的中枢神经吸占位体症和病症〔如痴呆、识别能力丧失、运动神经功能障碍〕上述标准，最重要的是抗HIV抗体阳性CD4+T数目的重要性正常CD4+T细胞数目：1000/LHIV感染后每年下降：40～80/L患者无