2025 商业健康险深度报告：如何判断国内商业健康险的空间

商业健康险深度报告：如何判断国内商业健康险的空间?证券研究报告|行业深度研究医药生物行业评级强于大市(维持评级)2025年1月17日联系人：请务必阅读报告末页的重要声明口以2022年

德国和法国的

医疗险保费收入

占卫生总费用比例的平均值为最保守情况

的预测基础

，以2022年美国

的

一

半

水

平

为

最

乐观

情况

的

预

测

基

础,

并

假

设

未

来

疾

病

险

等

其

他

险

种

的

收

入

和

支

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规

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维

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不

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，

测

算

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得

，在

中

性

预

测

情

景

下

，

国

内

医

疗

险

收

入

的

潜

在

空

间

为

3

.

1X,

商

业

健

康

险

收

入的潜在空间为1.9X;

医疗险支出的潜在空间为3.3X,

商业健康险支出的潜在空间为2.7X。>(

3

)

在

前

两

个

问

题

的

基

础

上

，

我

们

想

进

一

步

去

讨

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一

个

问

题

，

近

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医

保

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的

医

保

数

据

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能

能

够

解

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些

问

题

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未

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们

应

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关

注

哪

些

政策?口数

据

资

源

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当

前

商

业

健

康

险

发

展

面

临

的

核

心

瓶

颈

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一

，

医

保

的

数

据

赋

能

能

够

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产

品

设

计、

核

保、

核

赔

三

大

方

面

帮

助

商

业

健

康

险口未

来

或

可关

注四

个

方

面

的

增

量

政

策，(

1

)DRG控

费

方

式的

改

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2

)

医

保

分

享

数

据

的

精

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进

一

步

提

升，(

3

)

从

监

管

层

面

，

可

期

待

保

险

监

管

对于创新型产品的接纳度放宽，

(4)从政府支持上，可期待更大力度的税收补贴支持及医保行政支持。>投

资

建

议

：建

议

关

注

：

(

1

)

最

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益

于

增

量

支

付

资

金

的

创

新

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及

创

新

药

产

业

链

；

(

2

)

估

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受

医

保

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疗

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：

国

际

医

学

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海

吉亚医

疗

/

新

里

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；

(

3

)

美

年

健

康

；

(

4

)

上

海

医

药

；

(

5

)

受

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医

保

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处

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、

开

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的

医

疗

信

息

化

公

司

：

国

新

健

康

/

久

远

银

海

/

万

达

信

息

等

。>风险提示：数据预测不准确风险、海外结论不可比风险、政策监管风险、行业竞争加剧风险。本篇报告主要想解决三个问题：(1)

2

0

2

3

年

国

内

商

业

健

康

险

保

费

收

入

占

医

疗

卫

生

费

用

的

比

例

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1

0

.

2

%

,

这

一

比

例

已

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达

国

家

，

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在

医疗

机

构

实

际

运

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，

并

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商

保

的

支

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在

商

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的

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接

近

发

达

国

家

水

平

的

情

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下

，

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来

国

内

商

业

健

康

险

的

发

展

空

间

还

有

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入

结

构

的

原

因

：

从

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入

结

构

来

看

，

疾

病

险

仍

为

商

业

健

康

险

保

费

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入

大

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(

2

3

年

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4

6

%

)

,

医

疗

险

近

年

来

占

比

有

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提

升

(

2

3

年

为

4

2

%

)

,

但

以保范围内的补充型险种为主

(占医疗险保费收入78%),能够覆盖医保目录外的险种保费仅有820亿元。医口支

出

结

构

的

原

因

：

2

0

2

3

年

国

内

商

业

健

康

险

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赔

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率

仅

有

4

8

%

,

显

著

低

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海

外

发

达

国

家

7

0

-

8

5

%

赔

付

率

水

平

，

核

心

原

因

为

疾

病

险

赔

付

率

仅

有

2

1

%

。疗险赔付率虽有75%,但覆盖医保目录外费用的主力险种百万医疗险赔付率仅有20-30%。医>(

2

)

如

果

还

有

发

展

空

间

，

那

我

们

应

该

如

何

去

测

算

商

业

健

康

险

未

来

的

理

论

空

间

?

对

标

海

外，国内商业的渗透率最终能到什么水平?口国

内

商

业

健

康

险

的

渗

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率

或

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超

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德

国

和

法

国

。

德

国

和

法

国

与

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内

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医

疗

保

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体

系

，

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较

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。

德

国

和

法

国

的

医

保

体

系

保

障

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度

强

，

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资

能

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突

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，

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商

业

健

康

险

的

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。

与

之

相

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，国

内

基

本

医

保

的

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水

平

、

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障

力

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与

德

国

、

法

国

存

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，

且

当

国

内

医

保

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金

的

筹

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能

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更

多

与

宏

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经

济

挂

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，

短

期

内

面

临

压

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，

因

此

我

们

认

为

商

业

健

康

险

在

国

内

医

疗

体

系

中

有

望

扮

演

比

德

国

和

法

国

更

重

要

的

角盖前色资料来源：iFinD,

中国保险行业协会，华福证摘要2国内商业健康险占比已达发达国家水平，但为何医疗机构的实际运行并未感觉到商保的支付增量?■

商业健康险的整体情况：收支增速自2020年以来有所放缓，支出占

比较低收入结构的原因：疾病险仍为大头，医疗险以补充型险种为主■

支出结构的原因：疾病险赔付率低，医疗险赔付率高，但以补充型

险种为主对标海外，国内商业健康险的空间有多大?■

期政策对商业健康险而言有何帮助?未来能期待什么增量政策?目

录3>

商业健康险的保费收入和支出在2020年以来增速有所放缓，占卫生总费用的比例有待提升。>收

入

和

支

出

：从2009

到

2

0

2

3

年

，

国

内

商

业

健

康

险

保

费

收

入

从

5

7

4

亿

元

增

至

9

0

3

5

亿

元

，CAGR为2

1

.8%

,

支

出

从

2

1

7

亿

元

增至3831亿元，

CAGR为22

.8%;2020年以来，商业健康险的保费收入和支出增速均有所放缓。>占

比

：2

0

2

3

年，商

业

健

康险

保

费

收

入占

卫

生

总

费

用比

例

为1

0

%,支

出占

卫

生

总

费

用

比

例

仅

为

4

.

2

%

。图：2009-2023商业健康险收入和支出占卫生总费用比例一商业健康险收入占卫生总费用比例

商业健康险支出占卫生总费用比例12%10%8%6%4%2%0%200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023图：2009-24M1-10

年商业健康险保费收入和支出情况商业健康险保费收入(亿元)

商业健康险保费支出(亿元)10000——

收入yoy

——

支出yoy9000800070006000500040003000200010001.1商业健康险的整体情况：收支增速自2020年以来有所放缓，支出占比较低80%70%60%50%40%30%20%10%0%-10%-20%-30%,国家统计局，国家资料来源：

iFinD,401.1商业健康险的整体情况：国内商保收入占卫生总费用比例已高于大部分发达国家D图：2021年部分国家商业健康险保费收入占卫生总费用比例60%55.7%50%46.9%40%35.6%30%20%13.4%

13.1%12.5%11.9%10%10.0%9.1%8.0%

7.8%

7.4%5.9%4.6%

4.4%

4.4%

4.3%3.9%

3.6%2.9%

2.6%资料来源：iFinD,国家统计局，中国保险行x

路1.0%

0.9%

0.9%1.7%

1.3%2.2%0%5>从收入结构来看，疾病险仍为商业健康险保费收入大头，医疗险近年来占比有所提升，但以补充型险种为主。>疾病险：2023年收入规模预计为4599亿元，占比51%,18-23年CAGR为5.2%。其中，重疾险规模为4191亿元，占比46%,其他疾病险规模

高端医疗险，60,

护理险，633,>医疗险：2023年收入规模预计为3792亿元，占比42%,18-23年CAGR为15.4%。其中团体医疗险为1924亿元，占比21%,百万医疗险为600

惠民保，190,2%_亿元，占比7%,大病医保为1018亿元，占比11%,惠民保为190亿元,占比2%,高端医疗险为60亿元，占比1%。

大病医保，1018,11%折理险，633,图：2013-2023年商业健康险保费收入变化

(E,

亿元)

7%疾病保险

医疗保险

失能保险

护理保险10000

疾病保险yoy

—

医疗保险yoy

——

医疗保险占比80%

重疾险，4191,百万医疗险，600,

46%9000

70%

7%医疗险，3792,

疾病

%，4599,8000

60%

42%7000

50%3270

3521

3653

37926000

2450

40%50001850

30%40003000

1420

20%2000

770

11303570

45504740

4767

4680

4599

10%

，

1250

1700

%

其他疾

险，409,2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023资料来源：国家金融监督管理总局，中国保险

,政府官网，华福证券研究所

602490010005%病10%7105505204801%疗险4,2医192团体51险1.2收入结构的原因：疾病险仍为大头，医疗险以补充型险种为主为409亿元，占比4%。

1%

7%失能险，11,0%图：2023年商业健康险保费收入结构

(E,

亿元)险种类型产品结构代表产品保费覆盖机构覆盖范围起付线报销比例支付限额覆盖人群重疾险定额给付型长期险人保寿险i无忧3.02650-10450元/年常见重症(癌症、

心脏病、中风等)非带病人群其他疾病险定额给付型长期险国寿心肺安康38-1180元/年特定疾病(如严重心肌炎)非带病人群团体医疗险(企

业补充险)费用补偿型短期险为主太平洋健康太保

健3号企业支付，506-

920元/年中国大陆二级及以上定点公立医院普通部医保范围内的住院

+门诊自负部分门诊200-500;

住院070-100%门诊：1W住院：5W非带病人群+带

病人群大病医保费用补偿型短期险为主广州市大病医保由统筹基金支付定点医疗机构医保范围内的住院

+门诊自负部分1.8W(不超过统筹地区上年度人均可支配收入50%)60%/75%/90

%(累进制)40W非带病人群+带

病人群百万医疗费用补偿型短期险为主中国平安安欣保266-592元/年

(随年龄上升)中国大陆二级及以上定点公立医院普通部住院相关的一切合理费用(包括医保目录外)+院外特药1W100%200W非带病人群惠民保费用补偿型短期险为主深圳惠民保88元/年定点医疗机构住院相关的一切合理费用(包括医保目录外)+院外特药1.5W70%120W非带病人群+带病人群，基本无年龄限制中端医疗险费用补偿型短期险为主MSH欣享人生2023

C7363-10656元/年公立医院(普通

特需+国际部)

指定私立医院住院+门诊(或)

相关的一切合理费

用(包括医保目录

外)+院外普+特药0100%600W非带病人群高端医疗险费用补偿型短期险为主MSH精选计划

(全球保障)40000-100000

元/年(0-59岁)全球公立+私立

医院住院+门诊+院外购

药+产科、牙科等0100%800W非带病人群+带

病人群1.3健康险险种特点分析：占大头的团险和大病医保覆盖范围有限图：不同健康险险种特点比较资料来源：深蓝保，中国人寿，明亚保险，广7>

大病保险(报销②(不包括乙类自负)

+⑤):假设起付线1.8W,

报销比例80%,限额40W

计算报销额(6.94W-2W*0.1+7.76W-1.8W)*80%=10.2W<限额40W,因此按计算报销额报销。>

企业补充险(报销②

(不包括乙类自负)

+⑤):

假设起付线0,报销比例100%,限额5W:>计算报销额(6.94W-2W*0.1+7.76W-0)*100%=14.5W>限额5W,

因此按计算限额报销。>

百万医疗(报销①+②+④

+⑤)

:假设起付线1W,

报销比例100%,限额200W:>

计算报销额(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1W)*100%=18.8W<限额200W,因此按计算报销额报销。>

惠民保(报销①+②+④

+⑤):

假设起付线1.2W,

报销比例70%,限额100W:>

计算报销额(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1.2W)*70%=13.01W<限额100W,因此按计算报销额报销。以一个例子解释不同支付方应支付费用的计算逻辑：患者A

今年首次患病住院花费40W,

其中全自费项目5W,

乙类项目2W(自付

比例10%),医保报销封顶线为20W,

起付线1000元，当地职工医保报销比

例为80%。基本医保：计算报销额(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.8=27.76W>限额20W,因此按限额报销，③=20W,⑤=7.76W,②=2W*0.1+(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.2=6.94W。①:

医保报销起付线以下自负部分资料来源：深蓝保，中国人寿，明亚保险，广图：医疗费用医保报销示意图⑤:医保报销封顶线以上自负部分封顶线口注意，由于医疗险均属于费用补偿型保险，适用于补偿原则，即是指被保险人发生损失时，通过保险人的补偿一lt云lr-L

中

/

|厶

化

—

+口

山口

云

山外收益

81.3图解不同医疗险险种报销费用计算逻辑：占大头的团险和大病医保覆盖范围有限

≤④:

医

保目录外自费部分③:

医

保

报销部分包括乙类项目的自负部

分(10%)

及医保报销

的自负部分包括不在医保目录内的

进口药、械

、耗材、服

务项目②:

自负部分人

人人

人起付线重疾险约

2

0

%其他疾病险约

2

0

%团体医疗险(企业补充险)80%百万医疗23-30%大病医保90%惠民保80-100%中端医疗险约

9

0

%高端医疗险约

9

0

%>从支出结构来看，医疗险支出占比最高，但以补充型险种为主。>疾病险：2023年支出规模预计为958亿元，占比仅25%。其中，重疾险支出规模预计为873亿元，占比23%,其他疾病险支出规模预计为85亿

元，占比2%。>医疗险：2023年支出规模预计为2834亿元，占比74%。其中团体医疗险

预计为1539亿元，占比40%,百万医疗险预计为154亿元，占比4%,

大病医保预计为916亿元，占比24%,惠民保预计为171亿元，占比5%

,高端医疗险预计为54亿元，占比1%。>从类型上来看，覆盖医保目录外费用的百万医疗险、惠民保和高端医疗险支出占比合计仅有10%。

大病医保，916,24%图：健康险险种赔付率假设其他疾病险，85,2%91.4支出结构的原因：疾病险赔付率低，医疗险赔付率高，但以补充型险种为主医疗险，2834,74%百万医疗险，154,/4%高端医疗险，5护理险，531%1唤能险，2,0%护理除，53,疾病险，958,25%图：2023年商业健康险保费支出结构

(E,

亿元)资料来源：中国保险行业协会，保险秘闻，北团体医疗险，1539,40%重疾险，873,23%惠民保，171,5%>国

内

商

业

健

康

险

平

均

赔

付

率

显

著

低

于

海

外

水

平

。2

0

2

1

年

，

海

外

发

达

国

家

商

业

健

康

险

平

均

赔

付

率

为

约

7

0

-

8

5

%

,

而

国

内

同

期仅有48%,核心原因在于国内疾病险赔付率仅有21%,而医疗险赔付率与国际水平相当。>从

健

康

险

赔

付

支

出

占

卫

生

总

支

出

比

例

来

看

，

国

内

也

显

著

低

于

海

外

水

平。

2

0

2

2

年

，

国

内

商

业

健

康

险

支

出

占

卫

生

总

支

出

比

例

为4.2%,高于英国，但显著低于美国、澳大利亚、法国和德国。>此

外

，

从

覆

盖

范

围

来

看

，

国

内

健

康

险

中

覆

盖

医

保

目

录

外

费

用

的

百

万

医

疗

险

、

惠

民

保

和

高

端

医

疗

险

支出

占

比

合

计

仅

有

1

0

%

,考虑到国内基本医保的覆盖范围有限，在该环节上支出增长空间更为显著。图：2021年部分发达国家与中国商业健康险赔付率比较

图：2015-2022年部分发达国家与中国商业健康险赔付支出占卫生总支出比例

华福证券研究所

10

27.3%11.1%10.0%7.3%26.8%10.6%10.0%7.2%1.4支出端的原因：国内商保赔付率显著低于海外水平德国中国24.7%9.3%91%6.7%48%21%一23.9%10.3%9.1%7.0%4.2%米1

.

6%

—米1.8%2021

2022100%90%80%

70%

60%

50%40%

30%

20%10%11.4%9.9%7.5%11.2%9.8%7.3%26.8%11.3%9.9%

7.7%一

美

国澳大利亚27.0%

27.3%25.1%9.6%

9.2%6.7%米

2

.0%

米

1.7%201920205%0%201530%25%20%15%10%86%70%资料来源：

iFinD,

国家金融监督管理总局，中80%75%85%76%2.5%2.1%201729%米

2.1%2018法

国一米—英国■平均赔付率0%2016国内商业健康险占比已达发达国家水平，但为何医疗机构的实际运行并未感觉到商保的支付增量?■

对标海外，国内商业健康险的空间有多大?■美国：商保为核心支付方，对美国医疗体系影响显著■

德国：法定医疗保险保障力度强，私人健康险起补充作用■

法国：社会基本医疗保险覆盖范围广，商保主要覆盖自付费用■

日本：社会基本保险支出占大头，商业健康险占比有限■

国内：渗透率有望超德法，中性预测下医疗险收入端3.1倍空间，支

出端3.3倍空间目

录近期政策对商业健康险而言有何帮助?未来能期待什么增量政策?投资建议及风险提示11coverage

)占5

.

5%,军人保险(TRICARE)占3.6%(居民可购买不止一种类型保

险

，故各类型占比合计大于100%)。Medicare(2022年支出9443亿美元，占比21%,19-22CAGR=5.6%):Medicare

保障群体为65岁及以上人群，或未满65岁但患有渐冻症、终末期肾病(尿毒症)人群；2022年覆盖约6504万人口，占总人口19.6%;Medicaid

&CHIP

(2022年支出8292亿美元，占比19%,19-22CAGR=9.3%):Medicaid

及CHIP(

Children

's

Health

Insurance

Program

)主要面对低收入人

群及儿童群体，2022年覆盖约9800万人口，占总人口29.4%;>自费(2022年支出为4714亿美元，占比10%,19-22CAGR=5

.

4%):自费部分包括保险未覆盖人群(2022年约2594万人口，占总人口7.8%)的治疗费用、及保

险计划的免赔额、共付额。>其他第三方支付方(2022年支出3555亿美元，占比8%):主要包括雇主提供的健康服务、雇员补贴等。VA及DOD

(2021年支出1481亿美元，占比3%):

VA(Department

ofVeterans

Affairs

)主要面对退伍军人，DOD

(

Departmentof

Defense

)主要面

对现役军人及其他统一制服的公务人员群体。47%32%29%28%27%25%25%25%25%25%24%24%24%24%24%23%23%23%23%23%22%22%22%22%22%21%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%6%23%21010%10%1802%13%13%416%5%5%5%5%16%15%16%15%15%16%16%17%8%19%19%17°7%17%16%16%16%17%19%19%19%20%20%20%20%21%21%20%20%20%21%21%20%21%21%282291M网1M平WM平M33337352TWWMMWW8229%美国并未建立全民医保体系，支付方结构较为分散。个人商保(2022年支出1.29万亿美元，占比29%,19-22CAGR=3.7%):2022

图表：2022年美国医疗支出支付方具体结构拆分年美国个人商保覆盖约2.17亿人口，占总人口65.2%;其中团险(Employer

-based)占比83%,个人险(Direct-purchase

)占15

.2%,政府医保市场(Marketplace208414812178

5%

3%5%

12898355

%

29%47140%21%

9443………

ss7mssmua2013201420152016201720182019202021202

资料来源：NHE

,华福证券研究所

12

2.1.1

美国医疗支出拆分：商保为核心支付方，支付占比和覆盖人数份额最高■个人商保■MedicareMedicaid&CHIP■自费■其他第三方支付方

■投资■政府公共健康投入■VA

及DOD■Private

Insurance■MedicareMedicaid&CHIPOut-of-pocket

■Other图表：1960-2022年美国医疗支出支付方占比拆分100%80%60%40%20%0%43%334%227%7%7%8%19019%8292人

人11%图表：美国三大支付方特点比较比较

衡量指标

商业保险

Medicare

Medicaid&CHIP主要覆盖人群工作人群65岁及以上人群低收入人群及儿童参保人数(占比)2.04亿(61%)0.65亿(19%)0.98亿(29%)支出规模(占比)12898亿美元(28.9%)9443亿美元(21.2%)8292亿美元(18.6%)支出结构医院38%、医生及临床服务27%、处方药12%、家庭护理1%、护理支出1%医院37%、医生及临床服务25%、处方药14%、家庭护理5%、护理支出5%医院32%、医生及临床服务14%、处方药6%、家庭护理6%、护理支出7%、其他健康护理18%支出增速2000-2022CAGR5.0%6.7%6.6%议价能力Payment-to-cost

ratio弱，2018年144.8%强，2018年86.6%中等，2018年89.3%支付价格水平%of

Medicare

Rate高，医院199%,诊所

129%中等，100%低，医院78%,诊所70%人群医疗负担参保人人均支出低，2022年$6330高，2022年$14814中等，2022年$8873资金来源主要为参保人保费政府财政(43%)、工资税(36%)、保费(16%)联邦政府财政(71%)、州政府财政(29%)运营主体商保公司联邦政府州政府参保人自付压力高中等，Part

A大部分情况下

无需保费低，基本无保费、免赔额、

共付要求

13

2.1.2美国三大支付方的特点比较资料来源：NHE,AHA,KFF,CBO,CMS,Macpl>美国保险公司和医疗机构之间的支付方式和支付价格都是通过谈判形成

,一般而言支付方式分为三大类：口

医院住院：针对住院服务，保险公司一般有三种支付方式：(

1)DRG

(费率按Medicare

DRG为基数设定);

(2)

Per

diem,

即按床日付费；(3)

Discountofhospitals'listed

charges,即医院自主定价的折扣价；医院往往倾向于(2)或(3)的结算方式；口

医院门诊：针对门诊服务保险公司一般是采取上述(3)Discountofhospitals'listedcharges方式支付；口

医生服务：针对医生服务保险公司的支付方式与Medicare

的支

付方式相同，即通过RBRVS支付，但支付价格往往高于

Medicare

水平。口

HospitalService

(医院支出)为4859亿美元，占比38%;口PhysicianandClinicalService

(医生及临床服务支出)为

3420亿美元，占比27%;口

Home

Health

Care(家庭护理支出)为186亿美元，占比1%;口

NursingCareFacilities(护理支出)为182亿美元，占比1%;口

PrescriptionDrug(处方药支出)为1550亿美元，占比12%;

口

Other

(其他支出)为1202亿美元，占比9%,其中主要包括其TRADESECRETSNegotiationsNetworkcontractsCommercialinsurers'prices图表：美国商业健康险支付模式图解StylizedIlustrationofHowCommercialInsurersDeterminePaymentsforHospitals'andPhysicians'Services

他职业护理、其他健康护理

π

工

+

户

田资料来源：NHE,CBO,华福证券研究所

■Hospital

Service■Physician

and

Clinical

Service

■Home

Health

CareService■Prescription

Drug■Nursing

Care

Facilities■Other

Health,Residential,andRersonslCfarHealthInsuranceExpenditures■Other>按支出结构划分，2022年Private

Health

Insurance的总支出为12898亿美元，其中：2.1.3美国商业健康险的报销范围、支付价格均由自主谈判决定1203,9%1313,10%182;%1550,12%186,1%3420,27%The

prices

paid

bycommercialinsurersaredeterminedthroughconfidentialnegotiations

between

individual

insurers

andindividual

providers

or

groupsofproviders.图表：2022年美国Private

Health

Insurance支出结构拆分Health

insurers4859,38%Providers-14160%140%

Medicare

——Medicaid

——PrivatePayer120%100%80%60%40%199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%—Medicaid94.0%94.9%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%—Private

Payer124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%

116.5%119.0%创智22.3%128.9%汇德整129.3%130.1%理，仅31.9%供学28.0%133.8%习参考133.4%134.4%

148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%资料来源：Medpac,AHA,华福证券研究所15呈现逐年下滑的趋势；

口

根据AHA,从2000年到2018年，美国医院Medicare

和Medicaid病人的payment-to-cost

ratio

(即治疗收入/治疗成本比例)均低

于100%,且均呈现整体下降趋势；而个人商保的payment-to-

cost

ratio一直高于100%,且呈现逐年上升的趋势；2018年，

Medicare、Medicaid

和PrivatePayer的Payment-to-costratio

分别为86.6%、89.3%和144.8%,医院个人商保业务的利润率显

著高于政府医保业务。图表：1995-2018年美国医院不同支付方Payment-to-cost

比例情况图表：2010-2021年美国医院不同支付方业务利润率情况AllPayerMarginMedicareMargin2.1.4对于美国医疗机构而言，商保是唯一有利润的支付方口

根据Medpac,

从2010年到2021年，美国医院整体支付方业务(

包括个人商保、Medicare、Medicaid等)的利润率一直为正，且>按利润来源来划分，个人商保业务是医院最大的利润来源，而政府医保业务

一般均为亏损：1.9%2018

2019

2020

2021基本维持在5-6%区间；而Medicare业务利润率一直为负，且整体10%5%0%-5%-10%-15%5.8%2016-9.7%5.9%2017-9.9%6.4%2015-7.6%6.0%2014-5.6%5.2%2010-4.9%5.1%2011-5.7%5.6%2012-5.4%6.0%2013-5.0%-8.5%-12.3%-9.3%-8.2%7.2%6.4%5.9%■Employer

Contribution300002751

8

2731758

6575

0

HMO

HDHP/SO

All

Plans

16739969406783656170341591717041173931878

14%,31821962334

13%,35526892875

15%,508338315%,61040233785

15%.694

44794045

16%,779

48244508

17%,921

54294885

17%,999

58845179

17%,1071

62505477

18%,121366905946

17%,12427188644017%,129977396584

17%,1327

7911703417%,1401

8435100020003000400050006000700080009000PPO计

划

保

费

最

高

，HDHP/SO

计

划

保

费

最

低

。不同保险计划的

保

费

差

异

较

大，

2

0

2

3

年，美

国

单

人

年

平

均

保

费

最

高

的

计

划

类

型

为PPO(S8906/年

)

,

最

低

为HDHP/SO($7754/年

);家

庭平

均

保

费最高的

计

划类型为PPO($25228/年)

,最

低

为HDHP/SO($22343/年

)

。图表：2023年美国商保不同计划单人年度保费情况

图表：2023年美国商保不同计划家庭年度保费情况从

1

9

9

9

-

2

0

2

3

年

，

美

国

商

业

健

康

险

保

费

呈

现

逐

年

上

升

趋

势

，

企

业

和

个

人

占

比

结

构

较

为

稳

定

。

2

0

2

3

年

美

国

单

人

年

平

均

保

费

为$

8

4

3

5

/

年

(

1

9

9

-

2

0

2

3CAGR=5.77%),其

中企

业

承担83%,个人承担

17%

;

家

庭

平

均

保

费

为

$

2

3

9

6

8

/

年

(

1

9

9

9

-

2

0

2

3CAGR=6.10%),其中企业承担

7

3%

,

个

人

承

担

2

7

%

。图表：1999-2023年美国商保单人年度保费增长及结构情况

图表：1999-2023年美国商保家庭年度保费增长及结构情况80006000400020000PPO

POS2.1.5商保保费逐年持续上涨，医疗成本压力实际转移至雇主和雇员■Employer

ContributionWorker

Contribution■EmployerContributionWorker

Contribution199920012003200520072009201120132015201720192021202220230■Employer

Contribution

9

625000200001500010000500010000185

706资料来源：KFF,华福证券研究所

240

0

■Worker

Contribution8435140134131812016600100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023HMO12%18%20%16%28%29%30%41%37%42%46%38%54%48%49%57%59%67%——PPO69%71%68%74%77%81%77%81%85%85%84%86%88%85%82%85%88%90%—POS32%48%50%62%66%69%60%66%70%72%76%65%76%76%76%85%83%86%—HDHP/SO100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%—All

Plans55%59%59%63%70%74%72%78%80%81%83%81%85%82%83%85%88%90%图表：2006-2023年美国具有免赔额条款的保险计划平均家庭免赔额情况

HMO

PPO

POS

HDHP/SO60005000400030002000100002006200720082009201020112012.20132014201520162017201820192020202120222023175000200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023;平均家庭免赔额最高的是HDHP/SO

计划，最低的是PPO

计划。图表：2006-2023年美国不同保险计划要求免赔额

(Deductible)

的比例2.1.6免赔额同样呈现持续上升趋势，成本压力得以有效转移图表：2006-2023年美国具有免赔额条款的保险计划平均个人免赔额情况—HMO

PPO

POS

HDHP/SO0

2

3

年

，

美

国

商

业

健

康

险

计

划

要

求

免

赔

额中

有

9

0

%

计

划

具

有

免

赔

额

条

款

，

其

中HMO现

持

续

上

升

趋

势

，

0

6

-

2

3CAGR2

0

2

3

年

平

均

个

人

免

赔

额

最

高—

—

—

——All

Plans比

例

及

平

均

免

赔

额

均

呈从

免

赔

额

绝

对

值

来

看

，为

5

.

8

8

%

。

从

免

赔额的

是HDHP/SO

计

划

，(Deductible)

的比

例

最

低

(

6

7

%

)

;490938552979294930002500200015001000资料来源：KFF,

华福证券研究所例

来

看

，

2低

的是

HMO0

2

3

年

所计划17831735128112002

0

0保

险6

-

2计

划比

最从

有26118%■法定医疗保险(SHI)4%

%

%

84%12%12%12%11%10%11%12%12%13%13%13%13%15%15%15%15%15%15%15%14%14%13%13%11%11%4%7%12%11%11%9%7%7%7%6%7%6%6%4%6%4%7%4%8%9%10%4%8%4%8%7%8%8%9%9%9%9%9%9%9%8%8%4%8%4%8%60%61%60%59%58%58%58%57%58%57%57%56%56%56%56%56%57%57%57%57%56%56%55%54%53%,参保法定医疗保险的人群会被强制要求参保法定长期照护险。私人健康险

(Private

Health

Insurance,PHI):2022年支出383亿美元，

占比8%,92-

22CAGR=4.1%

。德国私人健康险分为替代型和补充型两种，其

中替代型有收入门槛限制，参保后可无需参加法定医疗保险；2022年私人健康

险共覆盖3148万人口，占总人口38%,其中替代型PHI覆盖约870万人口，占总

人口10

.5%,补充型PHI覆盖2280万人口，占总人口27.5%。自

费

(Out-of-Pocket,OOP):2022年支出为568亿美元，占比11%,92-22CAGR=3.8%)

:

自费部分包括少数保险未覆盖人群(2019年约6.1万人口,占总人口0.08%)的治疗费用、及保险计划的免赔额、共付额。

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022德国为全民医保国家，自2009年1月以来，居民被强制要求参保法定医疗保险(

SHI)

或替代型私人健康保险(Substitutive

PHI,有收入门槛)。法定医疗保险

(Statutory

Health

Insurance,SHI):2022年支出2654亿欧元，占比53%,92-22CAGR=3.4%,2022

年覆盖约7320万人口，占总人口48310%193|4%383|

8%56811%合计：4977

亿欧元■法定医疗保险(SHI)■

法定长期照护险■

法定养老保险■

法定意外险■

私人健康险■雇主公共预算■自

费88.1%。法定长期照护险

(Statutory

Long-term

577亿欧元，