医院培训课件：《一例脑梗塞病人的护理查房》

一列脑梗塞病人的护理查房

2025/4/7护理查房内容概要1.脑梗塞的相关知识2.病例回顾，护理查体3.护理诊断和护理措施4.健康教育疾病介绍

脑梗塞概念

又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。

脑梗塞病因临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。脑梗塞临床表现（1）主观症状

头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状

双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状

肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2025/4/7脑梗塞辅助检查：1.CT检查脑CT检查显示脑梗死病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，可排除脑出血。当脑梗死发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。2025/4/7脑梗塞辅助检查：2025/4/7脑梗塞辅助检查2.MRI检查MRI对脑梗塞的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为T1加权低信号，T2加权高信号。2025/4/7脑梗塞治疗原则急性期一般治疗治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。2025/4/7病例回顾一般资料：27床，欧琼侠，女性，90岁，汉族，2017年8月5日入院主诉：反应迟钝伴行走困难2+天现病史：入院前2+天患者无明显原因行走及站立困难，伴有反应迟钝，言语不清楚，无恶心呕吐，无肢体疼痛，无咳嗽咳痰、无呼吸困难，无发热寒战，无关节红肿痛不适，今日以“多发性脑梗塞”收住院进一步治疗。既往史：20+前曾行子宫肌瘤手术，四年前曾行在全麻下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认输血史，2017年7月27日在我科住院诊断有“多发性脑梗塞，脑萎缩、硬膜下积液”，外科会诊后建议保守治疗。2025/4/7病例回顾护理查体生命体征：T36.4P86次/分R20次/分BP124/70mmhg。一般情况：病员神志清楚，精神欠佳，表情淡漠，轮椅推入病房，查体不配合，脊柱侧弯畸形，右下肢内翻畸形，右下肢大腿处有压痛不适，言语不清，反应差，理解力稍差，记忆力及定向力欠佳，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，右侧肢体弱约4级，左侧有5-级，肌张力基本正常，深浅感觉及攻击运动欠佳。2025/4/7病例回顾辅助检查8月5日床旁心电图示：窦性心律，异常Q波，下壁心肌梗塞？7月29日CT提示：考虑双侧额顶颞部硬膜下积液，最后1.6cm。考虑双侧半卵圆中心、侧脑室及基底节腔隙性梗塞灶；老年脑改变；右侧顶部颅骨局部形态失常2025/4/7病例回顾入院诊断：1、多发性脑梗塞2、脑萎缩3、慢性硬膜下积液4、冠心病心肌梗塞？相关治疗内科护理常规一级护理告病重心电监测血氧饱和度监测吸氧低盐低脂饮食留陪伴予以营养脑细胞，活性化瘀对症治疗2025/4/7患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价8月5日患者因“反应迟钝伴行走困难2+天”入院，神志清楚，精神欠佳，表情淡漠，言语不清，入院测T36.4P86次/分R20次/分BP124/70mmhg。医嘱心电监测血氧饱和度监测吸氧低盐低脂饮食留陪伴予以营养脑细胞，活性化瘀对症治疗护理诊断：1、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活不良有关2、语言沟通障碍：与言语不清，反应迟钝有关3、自理能力缺陷：与肢体活动不良有关

4、知识缺乏：与缺乏疾病方面知识有关5、有皮肤完整性受损危险:与老年体弱，长期卧床有关

2025/4/7护理措施一、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活不良有关措施：1、安置舒适的体位，患者保持功能位。2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3、按摩患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动方法是从小到大，循序渐进。护理评价：患者肢体肌力较前改善。2025/4/7护理措施二、

语言沟通障碍：与言语不清，反应迟钝有关措施：1、与家属讲解加强语言沟通疾病恢复的关系

2、多与病人进行交流，要有耐心，交流从简单的语言开始，循序渐进，注意病员休息，交流时间不宜过长。3、发音训练，比如教病员发a、o、e音。护理评价：病员言语较前清楚。2025/4/7护理措施三、3、自理能力缺陷：与肢体活动不良有关措施：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人常用的生活物品放在方便易取的地方，以方便病人随时取用。3、鼓励病人独立完成生活自理活动，增进病员自我照顾的能力和信心，提高生存质量。护理评价：患者在家属的帮助下能完成进餐，在家属的搀扶下在床边进行活动。2025/4/7护理措施四、4、知识缺乏：与缺乏疾病方面知识有关措施：1、向病人及家属讲解疾病的相关知识。2、向病人讲解药物的作用，指导病人正确用药。3、出院后也要定期随访。护理评价：病人基本了解疾病的相关知识。2025/4/7护理措施五、有皮肤完整性受损危险:与老年体弱，长期卧床有关措施：1、保持床单位清洁干燥。2、加强翻身拍背q2h。3、进高蛋白、高维生素富含热量食物。4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。护理评价：患者皮肤完整无破损。2025/4/7患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价8月7日患者有喘息不适，稍微活动明显，感心累气促，P118次/分，R24次/分，BP183mmhg，SPO2：96%，予以解痉平喘强心利尿对症治疗，血压高，予以持续0.9%ns50ml+硝普钠50mg持续泵入，但咳嗽无力，有白色粘稠痰不易咳出。考虑患者可能合并真菌感染。予以氟康唑抗真菌治疗。病员出现排小便困难，予以留置尿管。病员出现烦躁，予以保护性约束。护理问题：1、清理呼吸道无效：与咳嗽无力，痰不易咳出有关2、活动无耐力：与活动后心累气促有关3、有感染的危险：与留置尿管有关4、有皮肤完整性受损的危险：与使用约束带有关5、有受伤的危险：与病员烦躁有关

2025/4/7患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价护理问题：1、清理呼吸道无效：与咳嗽无力，痰不易咳出有关措施：（1）环境：维持合适的室温和湿度以充分发挥呼吸道的自然防御功能，主要通风（2）给予高蛋白、高维生素足够热量的食物，每天饮水1500ml以上，利于痰液的稀释及排出（3）协助病员翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰的方法护理评价：患者痰液能自己咳出护理问题：2、活动无耐力：与活动后心累气促有关措施：（1）卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成

（2）逐渐增加活动量护理评价：患者能在床上进行活动，活动后心累气促有缓解2025/4/7患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价护理问题：3、有感染的危险：与留置尿管有关护理措施（1）进行尿管护理每天两次

（2）指导家属及患者尿袋的正确放置位置，以防逆行感染

（3）定时更换尿袋及尿管护理评价：患者未发生感染护理问题：4、有皮肤完整性受损的危险：与使用约束带有关护理措施（1）约束处应松紧适宜，不宜过紧

（2）至少每两小时松解一次约束带，观察病员约束部位皮肤情况护理评价：病员约束部位皮肤完好

2025/4/7患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价护理问题：5、有受伤的危险：与病员烦躁有关护理措施（1）保持病房环境安静舒适，减少对病人的刺激

（2）加固床档保护，24小时留陪护

（3）严格交接班，按时巡视病房护理评价：病员在住院期间未受伤2025/4/7今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价8月8日，P78次/分，R20次/分,BP160/100mmhg患者活动后仍有心累气促症状，无咳嗽咳痰，查BNP：4640ng/ml，考虑慢性左心衰，继续予以强心利尿对症治疗。停硝普钠改用消心痛20mg以2ml/h泵入。今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价同前无特殊2025/4/7今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价8月9日，P74次/分，R20次/分,BP142/70mmhg患者活动后稍心累气促，感右侧胸部疼痛不适局部有压痛，深呼吸是疼痛明显，双肺有明显湿罗音，以左侧明显。血常规：WBC8.1x109/L,N82.4%,CRP10.77mg/L.降钙素原：0.28ug/ml,BNP4640pg/ml,CK-MB5.76ng/ml,AST58U/L,LDH841U/L,CK263U/L,血气分析:PH7.49,PaCO2:39mmhg,PaO2:85mmhg,HCO3:29.07mmol/L,,考虑合并肺部感染，诱发心衰，予以头孢哌酮他唑巴坦抗感染。护理问题疼痛：与肺部感染有关护理措施：（1）心理护理，指导病员放松心情，可听听音乐转移注意力（2）必要时遵医嘱用药护理评价：患者胸部疼痛症状有减轻2025/4/7今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价8月10日日P74次/分，R20次/分,BP114/68mmhg患者病情平稳，心累气促症状明显减轻，有轻微咳嗽，以干咳为主，今日停保护性约束8月12日P76次/分，R20次/分,BP112/70mmhg患者精神状态可，未见精神异常，右侧肢体活动较前有好转，活动后心累气促症状有缓解，查BNP3320pg/ml，指标下降，治疗同前。8月15日病员病情好转于9点出院。2025/4/7健康教育心理指导

稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼饮食指导1、给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。

2、多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。

3、鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘