医院培训课件：《气管切开病人的护理》

气管切开病人的护理

内容和概要一·气管切开的相关知识二·气管切开的护理三·病例回顾四·讨论的问题什么是气管切开术

气管切开术是指切开颈段气管，放入金属气管套管，乞丐切开术以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开的目的

保持呼吸道通畅，保证有效通气。气管切开的适应症喉梗阻：咽喉部炎症，肿瘤，异物，外伤瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻。下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷，下呼吸道炎症，胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰导致下呼吸道堵塞者需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者预防性气管切开：

某些头部，颌面部，口腔等部位说手术，为了便于气管内麻醉及防止血液，分泌物进入下呼吸道者其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经候取出者。气管切开禁忌症Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开有明显出血倾向时需慎重气管切开并发症一，皮下气肿二，气胸及纵膈气肿三，出血四，拔管困难五，气管食管瘘六，伤口感染七，管插管移位八，咽障碍操作方法：气管切开病人护理要点环境体位吸痰湿化妥善固定

预防感染拔管饮食护理心理护理气管切开病人的护理---环境

将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内。室温18℃～20℃，湿度50%～70%.对于室内空气消毒，采用紫外线消毒法，每日2次，拖把固定使用，对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。定期做室内空气培养及痰培养。

气管切开病人的护理—体位

手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。手术后适时平卧和侧卧。气管切开病人的护理—吸痰及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观念。气管切开病人的护理----湿化气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，气道内绝对湿度低限在20mg/L，在长期机械通气时，可以接受的低限是30mg/L，目前国际标准为33mg/L，而临床常规流量设置不能达到这个标准。因此，气道湿化十分重要。由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，粘膜干燥，分泌物黏稠，气管粘膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高。气管切开患者应保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而使机体仍然处于失水状态，特别是使用甘露醇的患者。因此机械通气时，每日液体入量应保持2500~3000ml同时保证吸人湿化的空气，环境湿度保持50%～70%。气管切开病人的护理----妥善固定保持固定带清洁选择材料舒适牢固的寸带,固定要松紧适宜,以放入1~2指为宜,每隔2小时检查气管套管固定的牢固性以及周围皮肤是否完好。保持固定带的清洁,如有污染,及时更换。气管切开病人的护理----预防感染①定期观察切口处是否有出血或感染,切口周围皮肤需用碘伏消毒后更换无菌纱布,b.i.d.,气管切口周围的纱布应保持清洁干燥,发现污染随时更换。若切口处感染应增加换药次数并加强抗炎药物治疗控制感染。操作过程中严格遵循无菌技术规范和医务人员手卫生规范。②加强口腔护理,用生理盐水棉球擦洗口腔,b.i.d.,防止口腔感染和口腔并发症的发生。③加强手卫生依从性,接触患者前后均应洗手或用手快速消毒液喷洗,避免细菌通过医务人员手传至患者。气管切开病人的护理-----拔管拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。气管切开病人的护理-----饮食护理除了常规给予静脉营养外,还要请营养科专职人员会诊,添加必要的肠内营养,对于无吞咽和意识障碍的患者给予鼻饲饮食,以高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食为主。饮食温度以37~40℃为宜,速度缓慢,一次进食量200ml左右,在进食的过程中注意观察患者生命体征,喂食后1h内尽量不翻身拍背。下次鼻饲时先抽吸胃内残留物,判断消化吸收情况,根据情况制定合理的鼻饲间隔时间。气管切开病人的护理----心理护理气管切开术对于患者来说是非常痛苦的事情,患者无法用语言来表达,还要承受吸痰等治疗的痛苦,久而久之就会产生恐惧、焦躁、抗拒、轻生等心理反应,医务人员要全面做好指导解释工作,让患者充分了解病情发展,做好心理疏导,帮助患者树立战胜疾病的信心,以取得患者的积极配合。充分发挥视觉、听觉和手的功能与患者进行非语言方式的沟通,避免不必要的打扰,把噪音、光线等外界刺激减少到最小以减轻对患者的刺激,关心体贴患者,给予精神安慰。病例回顾

一般资料：患者陈治远，男，67岁5月，因“心累、气紧3+小时，伴意识障碍1+小时”于2017年3月26日01:39:55收入ICU医疗单元，于2017年4月2日转入我科继续治疗。护理查体神志呈浅昏迷状，气管切开固定，可见少许鲜红色渗血，带入尿管固定在位，引流通畅，带入胃管固定在位，呼吸平稳，脉搏112次/分,呼吸22次/分，血压198/100mmHg，SPO295%，唇无发绀，双侧瞳孔等圆等大约2mm，对光反射迟钝。转入诊断为：1.冠心病急性冠脉综合征阿斯综合征急性左心衰心功IV级；2.缺血缺氧性脑病；3.肺部感染；4.左侧急性脑梗塞；5.高血压3级很高危；6.2型糖尿病；7.尿路感染；8.低蛋白血症；9.代谢性酸中毒转入治疗及护理：一级护理，心电监护，吸氧，继续给予依达拉奉清楚氧自由基、哌拉西林抗感染、阿司匹林+氯比格雷口服qd抗血小板聚集，灯盏花素改善心肌循环，非洛地平缓释片+培哚普利口服控制血压、并给予控制血糖、心率等对症支持治疗；加强基础护理，密切监测生命体征、神志瞳孔及病情变化。患者动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价4月2日11:40，患者出现咳嗽时气管及口腔、鼻腔出血，色鲜红，查体呼吸急促，约26次/分，血压220/110mmHg，心率122次/分，见颈部气管切开处血凝块形成，给予吸痰处理后患者呼吸急促症状缓解，血压高达220/112mmHg，给予硝普钠小剂量缓慢降压处理；患者血压呈缓慢下降趋势，但反复出现气促表现，气管切开处反复出现渗血，五官科医师观察后考虑为气管内小血管出血，遂予以白眉蛇毒血凝眉局部用药止血处理。4月2日15:00患者出现烦躁，不断翻身、撕扯输液器，不能言语，心电监护提示心率180次/分，呼吸26次/分，血压156/99mmHg,氧饱和度约90%，气管切开处切口周围小血肿形成，考虑气管内出血刺激气道，引起患者不安，再请五官科医师给予压迫止血处理后渗血减少，但患者心率仍维持在170次/分，给予胺碘酮150mgiv后继续给予300mg静脉泵人控制心率，16:00患者心率下降至120次/分，复查心肌酶谱、肌钙蛋白，并复查BNP了解心衰情况；患者烦躁，给予保护性约束。今日护理诊断：1，清理呼吸道无效：与气管切开渗血有关2，有感染的危险：与机体抵抗力下降，气管切开有关3，有坠床的危险：与病员烦躁有关4，有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关5，营养失调：低于机体需要量护理措施1，清理呼吸道无效与气管切开渗血有关措施：定时气道湿化、吸痰，如果咳嗽反射明显的应根据咳嗽进行吸痰。

定时翻身、排背防止坠积性肺炎的发生。

空气的温度控制在22-24度，湿度控制在50-70%。评价：患者未发生呼吸道阻塞,2，有感染的危险与机体抵抗力下降，气管切开

措施：每次吸痰时注意遵循无菌操作技术原则。

每吸一个位置更换一次吸痰管。

注意保持居住环境清洁，空气的流通，尽量使用层流病房。

定时监测体温变化，遵医嘱定时定量的使用敏感抗生素。评价：患者未切开处未发生感染

3，有坠床的危险与病人烦躁有关措施：加强巡视病房，加固床档，24h不离人陪护，告知家属其重要性。评价：未发生坠床跌倒4，有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关措施：协助病人q2h翻身拍背，予以翻身垫，保持床单元清洁干燥。评价：患者皮肤完好无破损5，营养失调：低于机体需要量措施：提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。

指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；

加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；

遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。评价：

4月3日同前4月4日，查体体温36.7℃，血压156/80mmHg，呼吸20次/分，心率98次/分，患者今日精神尚可，呼其姓名，患者可以笑容回示，患者目前病情较稳定，其有混合性失语，其气管切开处为渗血，凝血功能正常，停病危，改病重。护理同前4月5日查体体温36.7℃，血压156/70mmHg,呼吸20次/分，心率100次/分，患者精神食欲尚可，大便难解，偶咳嗽、咳痰，患者夜间睡眠差，出现烦躁、心率增快、血压升高。今日补充护理诊断：腹胀：与大便难解有关护理措施：腹胀：与大便难解有关顺时针按摩腹部，多喂蔬菜汁，保持大便通畅。评价：患者大便已解4月6日患者于02:47呼吸困难明显，心率128次/分，呼吸34次/分，血压180/100mmhg，血氧饱和度90%，急性心衰发作，立即予以吗啡注射液3mgiv镇静及减轻心脏负荷、呋塞米注射液20mgiv利尿、5%葡萄糖20ml+西地兰0.4mgiv强心，继续氯化钠50ml+硝普钠50mg微量泵4ml/h扩张冠脉等治疗，经处理患者呼吸困难明显好转，心率92次/分，呼吸24次/分，血压150/80mmhg，血氧饱和度95%，4月6日患者精神尚可，查体心率98次/分，呼吸20次/分，血压126/70mmHg,体温36.7℃，复查血提示白细胞13.3*10^9/L，中性粒细胞百分率86%，尿素13.44mmol/L，钾3.15mmol/L，N端-B型钠尿肽前体6530pg/mL。指示：患者近两日夜间反复出现心衰，复查血常规提示白细胞计数仍高，考虑肺部感染未控制，改哌拉西林舒巴坦为头孢哌酮他唑巴坦2.0g静滴q8h抗感染；护理诊断同前。4月7日，患者精神尚可，生命体征平稳，。大便菌群比提示肠道菌群失调。必要时可给予蒙脱石散止泄及使用枯草杆菌二联活菌胶囊调节肠道菌群。补充护理诊断体液不足：与腹泻有关护理措施：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。评价：未发生水电解质紊乱讨论问题：1，气管切开病人吸痰应注意哪些要点：2，气管切开病人的湿化应该怎么做？3，怎样预防气管导管局部感染：1，气管切开病人吸痰应注意哪些要点：吸痰时的注意事项

1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。

2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。

3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。

4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。

5、吸引负压以6.7kpa（50mmHg）为宜。

6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。2，气管切开病人的湿化应该怎么做？气道的湿化：气管切开后与外界环境直接相通，干燥的空气进入气管，另外气管切开后分丢失很多，容易形成痰液附着在气管表面，且不易吸出甚至堵塞在气管套管，影响患者的呼吸，气道湿化是应用人工的方法将溶液或者水分散为极细的微粒，以增加吸入气体中的湿度，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持黏液纤毛正常运动和清洁功能的一种方法，其目的是稀释分泌物以利于吸引和咳出。（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化。（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。（3）0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。0.45%盐水为低渗溶液，水分蒸发以后，留在气道内的水分渗透压符合生理需要．因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。减少了肺部感染。同时痰液稀薄不需重复吸引。也降低了因吸痰而引起的气道粘膜从文献可以看出低渗盐水作为气道湿化液优于常规的生理盐（4）加湿器的应用。（5）雾化吸入，超声吸入等。

湿化液的选择庆大霉素溶液在《实用肺脏病学》一书中指出传统湿化液中的庆大霉素对气道粘膜刺激大，不仅引起支气管痉挛导致咳嗽，而且还会产生炎症反应，对气道纤毛产生毒性，增加损伤．导致气